Operația de tiroidă (tiroidectomia) - nodul / cancer tiroidian

Tiroida este o glandă a sistemului endocrin, localizată la nivelul lojei tiroidiene, în regiunea cervicală anterioară. Tiroida este alcătuită din doi lobi uniÈ›i între ei prin intermediul unui istm ÅŸi este acoperită de către o capsulă fibroasă.

Vascularizația glandei tiroide este asigurată de către artera tiroidiană mijlocie, superioară şi inferioară, de către vena tiroidiană mijlocie, superioară şi inferioară şi de către vasele limfatice care drenează la nivelul ganglionilor cervicali şi mediastinali anteriori.

La examinarea clinică a glandei tiroide prin inspecție şi palpare pot fi decelate anumite aspecte clinice patologice specifice unei afecțiuni tiroidiene. Pentru diagnosticarea acestor afecțiuni tiroidiene se recomandă completarea examenului clinic cu o serie de investigații paraclinice, precum determinarea nivelului seric de hormoni tiroidieni, scintigrama tiroidiană, iodocaptarea tiroidiană cu iod radioactiv, radiografia cervicală, ecografia tiroidiană tomografia computerizată sau rezonanța magnetică de coloană cervicală anterioară.

Tratamentul diferitelor afecțiuni ale glandei tiroide se poate realiza medicamentos sau chirurgical. Tratamentul chirurgical este reprezentat de tiroidectomie.

OperaÈ›ia de tiroidă sau tiroidectomia presupune îndepărtarea totală sau parÈ›ială a glandei tiroide ÅŸi poate reprezenta tratamentul de elecÈ›ie în cazul unor afecÈ›iuni tiroidiene multiple.

Cu toate că numeroase studii au demonstrat apariÈ›ia unor complicaÈ›ii destul de severe în urma efectuării tiroidectomiei, iar faptul că postoperator se impune tratamentul de substituÈ›ie cu hormoni tiroidieni este bine cunoscut, în numeroase cazuri e afecÈ›iunitiroidiene, nu doar maligne, ci ÅŸi benigne, tiroidectomia reprezintă atitudinea terapeutică salvatoare. [1], [2], [3], [4], [5]

Indicațiile operației de tiroidă (tiroidectomia)

Principalele afecÈ›iuni în cadrul cărora se impune tiroidectomia sunt reprezentate de următoarele aspecte patologice:

• GuÅŸa difuză nodulară
• GuÅŸa hipertiroidiană
• Cancerul tiroidian.

Tiroidectomia subtotală este recomandată în următoarele circumstanÈ›e:

• Guşă difuză, cronică, fără răspuns la tratamentul medicamentos administrat timp de minim patru sau ÅŸase luni
• Guşă tiroidiană cu creÅŸtere accelerată
• Guşă tiroidiană voluminoasă
• Guşă care determină sindrom de compresiune asupra structurilor învecinate (esofag, trahee, nerv laringean recurent)
• Guşă tiroidiană cu suspiciune de malignitate
• Guşă ectopică
• Guşă uninodulară sau multinodulară
• Hipertrofie tiroidiană de dinensiuni voluminoase, cu aspect inestetic ÅŸi sindrom de compresiune asupra structurilor învecinate
• Guşă nodulară apărută la vârste tinere
• Tiroidită Hashimoto
• Boala Basedow-Graves
• Guşă toxică
• Adenom toxic hipertiroidian
• Tiroidită lemnoasă Riedel
• Guşă multiheteronodulară toxică hipertiroidiană.

Tiroidectomia totală este indicată în următoarele afecÈ›iuni:

• Cancerul tiroidian (tumori maligne cu dimensiuni mai mici de 1 cm)
• GuÅŸile multinodulare
• Boala Basedow-Graves.

În cazul tumorilor maligne tiroidiene cu dimensiuni mai mari de 1 cm se impune tiroidectomia totală cu limfadenectomie bilaterală. [3], [4], [5]

Contraindicațiile tiroidectomiei

Contraindicațiile privind tiroidectomia variază de la un tip de procedură la alta.

Printre contraindicațiile tiroidectomiei subtotale se numără următoarele aspecte patologice:

• Cancerul tiroidian (în acest context se impune tiroidectomia totală cu limfadenectomie unilaterală sau bilaterală)
• Hipertiroidism fără hipertrofie tiroidiană
• DisfuncÈ›ii multiendocrine
• Hipertiroidism central
• Comorbidități ale bolnavului, precum boli psihice, insuficientă tiroidiană, tuberculoză evolutivă, insuficiență cardiacă sau alte tipuri de neoplazii asociate bolii tiroidiene
• Hipertiroidism apărut în copilărie sau în adolescență.

Tiroidectomia totală este contraindicată în cancerele tiroidiene extinse la nivelul structurilor aflate în vecinătate sau metastazate, caz în care se impune tratament neoadjuvant, pentru reducerea în dimensiuni a procesului neoplazis sau tratament paleativ, în cazul tumorilor inoperabile, pentru amelorarea calității vieÈ›ii bolnavului în cauză. [3], [4], [5]

Îngrijirea preoperatorie

Îngriirea preoperatorie este necesară în majoritatea cazurilor de tiroidectomie, excepÈ›ie făcând cazurile de sindrom de compresiune instalat rapid sau hemoragie masivă intraglandulară, care impun efectuarea de urgență a tiroidectomiei.

Îngrijirea preopratorie presupune adoptarea următoarelor măsuri:

• Sistarea fumatului ÅŸi a consumului de alcool cu patru săptămâni înainte de efectuarea intervenÈ›iei chirurgicale
• Tratarea corespunzătoare a afecÈ›iunilor de căi respiratorii superioare ÅŸi a afecÈ›iunilor care aparÈ›in sferei otorinolaringologice
• Corectarea tulburărilor de ritm cardiac, a hipertensiunii arteriale, a tulburărilor hidro-electrolitice ÅŸi a insuficienÈ›ei coronariene
• Evaluarea funcÈ›iei renale ÅŸi hepatice, examenul hematologic pentru efectuarea hemoleucogramei, edeterminarea glicemiei, etc.
• Prevenirea crizei tireotoxice postoperatorii prin administrarea medicamentelor antitiroidiene de sinteză, iodului, litiului, beta-blocanÈ›ilor ÅŸi corticosteroizilor; în cazul cardiotireozelor, se administrează antitiroidiene de sinteză în asocierea beta-blocantelor, în cazul exoftalmiei se administrează Prednison.

Tiroidectomia se realizează sub anestezie loco-regională sau generală (de preferat). În perioada preanestezică se recomandă inducerea unei stări de calm bolnavului, prin administrarea unor medicamente opiacee, în asocierea barbituricelor, a analogilor morfinei, a derivatelor fenotiazinei ÅŸi a parasimpaticoliticelor (Mialgin).

Anestezia generală presupune intubarea oro-traheală a bolnavului şi monitorizarea funcției respiratorii şi cardiace. [1], [2]

Tipuri de tiroidectomii ÅŸi ce presupun acestea

Tiroidectomia subtotală

Presupune extirparea unui segment impotant din parenchimul glandei tiroidime, cu păstrarea bilateral, un mic fragment de țesut tiroidian la nivelul marginii postero-interne, care să asigure funcția tiroidiană.
Acest tip de tiroidectomie presupune conservarea nervului laringian recurent ÅŸi a glandelor paratiroide.
Principalul obiectiv al tiroidectomiei este de a îndeparta cât mai mult È›esut tiroidian hipertrofiat, cu conservarea funcÈ›iei tiroidiene prin păstrarea bilaterală a unor mici fragmente de È›esut, astfel încât să nu fie necesară substituirea funcÈ›iei tiroidiene prin tratament hormonal.
Procedura chirurgicală presupune efectuarea unei incizii în regiunea cervicală anterioară, care să permită evacuarea È›esutului tiroidian excizat, cu respectarea însă a chirurgiei vasculare.

Tiroidectomia totală

Presupune îndepărtarea în totalitate a glandei tiroide. Acest tip de intervenÈ›ie chirurgicală presupune efectuarea unei incizii în regiunea cervicală anterioară, în zona de clivaj dintre capsula tiroidei ÅŸi teaca Charpy, disecÈ›ia glandei tiroide ÅŸi evidenÈ›ierea nervului laringian recurent ÅŸi a glandelor paratiroide.
Spre deosebire de tiroidectomia subtotală în cazul căreia se poate efectua anestezia regională, tiroidectomia totală impune efectuarea anesteziei generale.
Pe lângă cele două tipuri de tiroidectomii clasice, deschise, mai poate fi descrisă tiroidectomia minim-invazivă. Aceasta este cea mai avantajoasă procedură chirurgicală de îndepărtare a glandei tiroide. Cel mai mare avantaj al tiroidectomiei minim-invazive este avantajul estetic, constând în faptul că acest tip de procedură chirurgicală nu lasă cicatrice. Un alt avantaj este acela că perioada de recuperare este mult mai redusă, comparativ cu tiroidectomia clasică, deschisă.
Principalele tipuri de tiroidectomii minim-invazive sunt tiroidectomia endoscopică şi tiroidectomia video-asistată.

Tiroidectomia endoscopică

Este recomandată pentru excizia nodulilor tiroidieni de dimensiuni mai mari, care nu pot fi extirpați prin intermediul celorlalte tipuri de tiroidectomii.
Tiroidectomia endoscopică se realizează sub anestezie generală cu intubaÈ›ie oro-traheală ÅŸi presupune realizarea unei incizii de 5 mm, pe linia medioclaviculară, în regiunea subclaviculară, prin intermediul căreia este accesibilă disecarea glandei de structurile din jur ÅŸi eliminarea ei.
Tiroidectomia endoscopică este contraindicată în cazul tumorilor maligne tiroidiene, care impun extirparea largă a glandei în È›esuturile învecinate ÅŸi eliminarea ganglionilor limfatici regionali.

Tiroidectomia video-asistată

Este recomandată în cazul nodulilor tiroidieni cu dimensiuni mai mici de 30 mm sau în cazul glandei tiroide cu dimensiuni mai mici de 20 mm.
Tiroidectomia video-asistată presupune efectuarea unei mici incizii deasupra furculiței sternale (de aproximativ 1, 5-2 cm), prin intermediul căreia se disecă şi se elimină lobii tiroidieni, cu păstrarea intactă a capsulei tiroidiene.
Tiroidectomia video-asistată este contraindicată în cazul bolnavilor care au suferit în antecedente o intervenÈ›ie chirurgicala la nivelul regiunii cervicale anterioare (caz în care pot fi prezente bride sau aderenÈ›e la acest nivel, bolnavilor diagnosticaÈ›i în antecedente cu tiroidită sau cu cancer tiroidian, supuÅŸi ulterior radioterapiei. [1], [2], [3], [4], [5]