Chirurgia în stenoza de arteră renală

Stenoza arterei renale semnifică îngustarea lumenului arterei renale, putând fi uni/bilaterală. Reprezintă una dintre cauzele majore de hipertensiune arterială, complicându-se adesea cu insuficiență renală. Patologia aterosclerotică și displazia fibromusculară sunt cele două cauze frecvente implicate în etiopatogenia stenozei de arteră renală. [1]

Patologia aterosclerotică, întâlnită frecvent la vârstnici, este cea mai importantă cauza pentru dezvoltarea stenozei de arteră renală. Depunerea plăcilor ateromatoase la nivelul lumenului arterei renale conduce la hipoperfuzie renală și la activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron ce provoacă o scădere a natriurezei, deci o creștere consecutivă a volemiei și a tensiunii arteriale.

Introducere despre procedura chirurgicală

Stenoza de arteră renală poate conduce la hipertensiune arterială refractară, declinul funcției renale, precum și la o serie de sindroame cardiovasculare, incluzând edemul pulmonar, sindroame aortice, insuficiență cardiacă congestivă și sindrom coronarian acut.

Managementul pacienților cu stenoză de arteră renală este complex și include terapia farmacologică și intervenția chirurgicală de stentare a arterei renale ca alternativă la tratamentul medicamentos în cazul pacienților refractari la acesta.

Indicații

• Debut brusc al hipertensiunii arteriale
• Hipertensiune arterială în cazul unui pacient cu antecedente heredocolaterale negative
• Pacienți fără factori de risc pentru hipertensiunea arterială
• Hipertensiune arterială malignă
• Hipertensiune arterială refractară la terapia medicamentoasă
• Murmur abdominal la auscultație (sugestiv pentru stenoza de arteră renală)
• Insuficiență renală cronică sau acută

Contraindicații

• Speranță de viață limitată
• Patologie renală avansată ce asociază o creatinemie de 3-4 mg/dl
• Sarcina
• Risc anestezic prohibitiv. [2]

Pregătirea preoperatorie

Pregătirea preoperatorie este o etapă fundamentală atât pentru pacient cât și pentru medic. În cazul chirurgiei pentru stenoza de arteră renală prima etapă este semnarea consimțământului informat, un document medico-legal care atestă acordul pacientului cu privire la intervențiile la care va fi supus.

Evaluarea preoperatorie este importantă în etapa de pregătire a intervenției pentru asigurarea unui rezultat cât mai optim.

Ulterior, pacientul va fi supus unor investigații generale și specifice patologiei pentru care urmează a fi operat. Testele uzuale de sânge sunt obligatorii, ele măsurând cantitativ anumiți parametrii hemodinamici. În cazul acesta este important de evaluat profilul biochimic cu markerii funcției renale pentru a se obiectiva gradul de insuficiență renală. De asemenea, se va calcula rata filtrării glomerulare, un bun indicator al funcției renale.

Evaluarea imagistică va include:

• determinarea dimensiunilor rinichilor (semnificativ clinic dacă rinichiul măsoară mai puțin de 7 cm lungime)
• ultrasonografia Doppler pentru măsurarea velocității sistolice a arterei renale (poate fi folosiă și postoperator pentru evaluarea rezultatului intervenției)
• angiografia RMN sau CT se utilizează preoperator pentru obiectivarea maladiilor vasculare aorto-iliace și vaselor renale accesorii
• radiografia toracică cord-pulmon, pentru identificarea eventualelor patologii pulmonare.

De asemenea, consultul anesteziologic preoperator este foarte important. Medicul trebuie să afle ce medicație curentă își administrează pacientul acasă și dacă are în istoric reacții adverse la eventuale anestezii anterioare. Unele medicamente pot fi contraindicate în perioada pre- și postoperatorie (aspirina sau anticoagulantele pot crește riscul de sângerare). Unele patologii pot contraindica intervenția chirurgicală, în special procedura anestezică. [3]

Procedura chirurgicală - tehnică

Stenoza aterosclerotică de arteră renală este o patologie frecventă în cazul vârstnicilor, fiind asociată cu modificări aterosclerotice și ale altor vase din corp. Diagnosticul de stenoză de arteră renală a fost pus în cazul a 23-38% dintre pacienții care au urmat cateterismul pentru sindromul coronarian acut sau pentru anevrismul de aortă, mai mult de 18% având o stenoză de arteră renală semnificativă din punct de vedere clinic (>50% obstrucție a lumenului arterei renale). Stenoza de arteră renală de cauză aterosclerotică este frecvent unilaterală, 46% dintre pacienți prezentând stenoză bilaterală. Majoritatea pacienților cu stenoză aterosclerotică de arteră renală au hipertensiune arterială și deficiență de grad variabil a funcției renale. După decenii de studii pe această temă, s-a demonstrat faptul că hipertensiunea arterială și afectarea renală pot fi tratate complet sau parțial prin angioplastia percutanată cu implantare de stent. [4]

Angioplastia percutanată transluminală cu implantare de stent

Până la începutul anului 1990 angioplastia cu balon a fost singura procedură percutanată folosită ca tratament pentru stenoza de arteră renală. Introducerea tehnicii de implantare a stentului a revoluționat procedura de revascularizare renală. În ziua de azi stenoza de arteră renală poate fi tratată cu succes în aproape 100% din cazuri, cu o rată de restenozare ce variază între 0-23%, în funcție de diametrul arterei renale. [5]

Decizia de a supune pacientul unei intervenții de revascularizare trebuie bine cântărită, punând în balanță riscurile și beneficiile și luând în calcul mai multe aspecte, cum ar fi speranța de viață, calitatea tratamentului medicamentos antihipertensiv (deci calitatea controlului hipertensiunii arteriale), comorbiditățile și gradul de afectare renală.

În cele mai multe cazuri se apelează la anestezia locală asociată cu sedare. Se va injecta locul de pucționare a arterei femurale cu lidocaină pentru a realiza anestezia locală, apoi se va face o incizie de câțiva centimetri, descoperind artera femurală ce se va cateteriza. Sub ghidaj fluoroscopic cateterul se va avansa încet prin artera femurală, artera iliacă internă, artera iliacă comună, aortă, ajungând la nivelul ostiumului arterei renale, moment în care se va realiza o angiogramă. Angiograma se realizează injectând manual (prin intermediul cateterului) 4-8 ml de substanță de contrast. Înainte de începerea procedurii propriu-zise de angioplastie se va injecta o substanță antitrombotică, de obicei heparină, monitorizându-se timpii de coagulare ai pacientului. Balonul este plasat la locul leziunii aterosclerotice, apoi este umflat (cu soluție de ser și substanță de contrast), fiind vizibil fluoroscopic. Balonul este ținut câteva secunde pentru a aplica presiune circumferențială la nivelul leziunii aterosclerotice, apoi se activează stentul și se poziționează la locul stenozei. Balonul este retras apoi încet prin cateterul de ghidaj. Se realizează apoi o angiografie post-stentare pentru evalua rezultatele intervenției. [6]

Bypass-ul aorto-renal supraceliac

Expunerea transperitoneală a abdomenului superior se realizează printr-o incizie unilaterală subcostală pentru bypass-ul unilateral sau o incizie bilaterală subcostală „chevron” pentru bypass-ul bilateral, uneori putând fi abordată și incizia pe linia mediană a abdomenului. Se retractează apoi lobul stâng al ficatului în direcție mdiană, iar prin manevra Kocher se dezvăluie artera renală dreaptă, anterior de vena renală. Pacientul este anticoagulat cu heparină (150 IU/kg). Se clampează aorta la nivel supraceliac, fapt ce necesită monitorizare permanentă a funcției cardiace și a presiunii arteriale utilizând un cateter de arteră pulmonară sau ecocardiografie transesofagiană. Se va realiza apoi o anastomoză de tip end-to-side pentru conectarea vasului de sânge (frecvent se folosește vena safenă) sau a graft-ului la aortă și la artera renală. După realizarea anastomozelor, inciziile se închid utilizând suturi obișnuite, pacientul fiind transferat pe secția de Anestezie și Terapie Intensivă. [7]

Endarterectomia transaortică a arterei renale

Endarterectomia transaortică a arterei renale permite un bun control al patologiei aterosclerotice atât a aortei, cât și a arterei renale. Stenoza de arteră renală de cauză aterosclerotică reprezintă frecvent o extensie a leziunilor aterosclerotice de la nivel aortic.

Abordul se realizează printr-o incizie mediană transperitoneală la nivelul peretelui abdominal. Disecția precisă la nivelul porțiunii superioare a aortei abdominale este un pas crucian în cadrul intervenției chirurgicale. Se practică heparinizarea sistemică, apoi se atașează un clamp la nivelul arterei mezenterice superioare și arterei renale. Aorta și artera renală sunt irigate cu ser heparinizat.

După ce se realizează accesul la nivelul arterei renale, medicul va elimina plăcile aterosclerotice și va închide inciziile. Intervenția chirurgicală de endarterectomie nu se practică frecvent deoarece există alternative mai puțin traumatizante și cu o eficiență sporită. [8]

Imediat după operație

În funcție de procedura aleasă, management-ul postoperator este diferit. Pacientul poate pleca acasă în aceeași zi după intervenția percutanată de angioplastie cu stentare deoarece este o procedură minim-invazivă, ce presupune riscuri postoperatorii minime.

Intervențiile mai complexe, precum bypass-ul sau endarterectomia necesită internare în spital pentru aproximativ 5-7 zile, perioadă în care pacientul se va recupera și va fi monitorizat continuu. Imediat după intervenția chirurgicală pacientul va sta internat pentru o zi pe secția de anestezie și terapie intensivă, fiindu-i monitorizate continuu funcțiile vitale (tensiune arterială, saturație de oxigen, frecvență respiratorie, alură ventriculară, etc.).

Evoluție și prognostic postoperator

Fiind metoda principală de tratament în cazul stenozei de arteră renală, se vor expune în continuare complicațiile intervenției percutanate de angioplastie cu stentare. Chiar dacă este o intervenție endovasculară (deci minim-invazivă), angioplastia presupune anumite riscuri și posibile complicații. Este esențial ca echipa medicală să obiectiveze precoce instalarea semnelor și simptomelor specifice complicațiilor postoperatorii pentru a începe un management optim.

Complicațiile includ:

• stenoză reziduală de arteră renală
• malpoziția stentului (poziție vicioasă a stentului)
• disecție antegradă de arteră renală
• disecție acută retrogradă de aortă
• embolizare distală a fragmentelor de plăci ateromatoase.

O altă complicație frecventă ce poate apărea este ruptura transadventițială a arterei renale ce este datorată mărimii inadecvate a stent-ului (stent-uri prea mari) sau umflării exagerate a balonului în scopul dilatării arterei renale stenozate.

Embolizarea distală poate fi controlată prin utilizarea de filtre, însă dacă acestea nu sunt disponibile se vor lua în calcul tromboliza și trombectomia prin aspirație.

Malpoziția stentului (poziționarea vicioasă a stent-ului) poate provoca avansarea acestuia în artera renală în direcție renală, lăsând ostiumul (care este cel mai frecvent afectat aterosclerotic) fără stent.

Disecția anterogradă este o complicație rară ce apare din cauza umflării exagerate a balonului. Pentru evitarea acestei complicații se recomandă utilizarea stent-urilor auto-expandabile. [9]

Ce urmează după externare?

După externare pacientul poate reveni la activitățile obișnuite în câteva zile (în cazul în care a suferit o intervenție endovasculară) sau în câteva săptămâni (dacă a fost supus unei intervenții chirurgicale clasice). Este important ca pacientul să respecte recomandările medicului în perioada de refacere pentru a se evita complicațiile tardive postoperatorii. Plaga chirurgicală trebuie menținută în permanență uscată și curată, igienizarea făcându-se zilnic. Se recomandă evitarea eforturilor fizice de intensitate foarte mare pentru a nu crea o dehiscență a plăgii chirurgicale (în special în cazurile de chirurgie clasică).

Regim și dietă specială

Dieta pacienților cu patologie aterosclerotică, indiferent de localizarea acesteia, trebuie să fie una echilibrată și simplă, pentru a putea fi urmată cu ușurință. Nu se recomandă în sine o dietă anume, ci se recomandă schimbarea stilului de viață. Dieta bogată în vegetale, fibre, proteine, grăsimi sănătoase asigură toți micro- și macronutrienții necesari bunei funcționări a organismului. Pentru sănătatea sistemului cardiovascular și pentru ameliorarea profilului lipidic se recomandă evitarea grăsimilor saturate și creșterea aportului grăsimilor sănătoase tip Omega-3 și Omega-6.

Activitatea fizică este, de asemenea, importantă pentru menținerea unui LDL-colesterol în limite normale. Sportul de intensitate medie poate reduce considerabil riscurile cardiovasculare.

De asemenea, renunțarea la fumat este esențială, fiind cert demonstrat că fumatul este în strânsă corelație cu ateroscleroza.

Concluzii

• Patologia aterosclerotică și displazia fibromusculară sunt cele mai frecvente două entități ce conduc la stenoza de arteră renală.
• Stenoza de arteră renală determină, în timp, creșterea valorilor tensionale, hipertensiunea arterială apărută în acest context fiind de grad înalt și adesea refractară la terapia farmacologică.
• Angioplastia percutanată cu balon urmată de stentare este terapia de actualitate pentru stenoza de arteră renală manifestă clinic. Este principala metodă de management în cazul stenozei de arteră renală, pe lângă tratamentul medicamentos.
• Alte intervenții utilizate mai rar sunt endarterectomia de arteră renală și bypass-ul aorto-renal.
• Stilul de viață al pacientului trebuie să fie unul echilibrat din toate punctele de vedere: se recomandă atenție la alimentație, hidratare corespunzătoare, efort fizic regulat și un bun management al stresului