Operația de hernie femurală

Generalități despre hernia femurală

Termenul „hernie” definește protruzia unui organ/țesut printr-un defect al peretelui abdominal, în zone de rezistență minimă a acestuia. Cea mai frecventă localizare a herniei este în regiunea inghinală, dar ea poate apărea în multiple teritorii abdominale.

Din punct de vedere etiopatogenic, factorii de risc se împart în factori de risc:

• congenitali: țin de calitatea țesutului conjunctiv (raportul diferitelor tipuri de colagen);
• dobândiți: efortul fizic, fumatul, obezitatea.

Hernia femurală

Hernia femurală apare la nivelul canalului inghinal, iar clinic se manifestă prin protruzia unei formațiuni pseudotumorale la nivelul regiunii inferioare ligamentului inghinal.

Diagnosticul este aproape în totalitate clinic, palparea evidențiind o masă pseudotumorală sub ligamentul inghinal, care cel mai adesea este reductibilă la manevra de taxis. Evaluarea paraclinică se bazează pe ultrasonografie sau, mai rar, pe examenul computer tomograf, fiind rezervată cazurilor complicate cu strangulare sau încarcerare a herniei. [1]

Pregătirea preoperatorie

Pregătirea preoperatorie începe cu acordul pacientului în vederea realizării intervenției chirurgicale. Pentru a putea semna consimțământul informat pacientul trebuie să fie în primul rând autonom. Mai apoi, medicul are obligația morală și legală să informeze pacientul cu privire la riscurile și beneficiile intervenției chirurgicale, înainte ca acestuia să i se înmâneze documentul ce trebuie semnat. Consimțământul informat este un document cu valoare medico-legală necesar fiecărui act medical, reprezentând acordul informat al pacientului cu privire la procedura medicală la care va fi supus.

După acest pas, urmează etapa de investigații paraclinice. În mod uzual, se realizează analize de sânge, radiografie toracică, electrocardiogramă și eventual o ecografie abdomino-pelvină.

Analizele de sânge trebuie să cuprindă hemograma (se urmărește cu atenție dacă pacientul are anemie sau eventual o leucocitoză ce poate ridica suspiciuni), biochimia (se investighează funcția hepatică-ALT/AST, funcția renală-uree, creatinină, acid uric, ionograma, glicemia și profilul lipidic) și coagulograma-se urmăresc timpii de coagulare. Analizele sanguine nu au rol diagnostic, ci doar ghidează medicul în vederea altor investigații, dacă este cazul.

Radiografia toracică are rolul de a estima starea de sănătate a aparatului respirator (aspect important mai ales în vederea anesteziei și ventilației asistate mecanic), decelând eventuale patologii subiacente.

Electrocardiograma se efectuează preoperator de rutină la toți pacienții pentru a decela anumite tulburări ale funcției cardiace care ar putea crea probleme pe parcursul intervenției chirurgicale.

Ecografia abdomino-pelvină și examenul computer tomograf abdomino-pelvin se efectuează pentru decelarea altor patologii asociate, dar și pentru vizualizarea herniei-raporturile acesteia, clasificarea exactă, estimarea severității etc.

Există situații care impun realizarea colonoscopiei preoperatorii, mai ales în cazul pacienților care au factori de risc pentru patologia neoplazică colo-rectală. Se apelează la colonoscopie deoarece majoritatea medicilor chirurgi recurg la rezecții tumorale în aceeași intervenție cu cea pentru rezolvarea herniei.

Pentru a nu întâmpina probleme intraoperatorii pacienții trebuie să discute cu medicul despre medicația pe care și-o administrează în mod curent. În general se oprește administrarea anticoagulatelor și se urmăresc INR-ul și timpii de sângerare.
Ultima etapă este consultul anesteziologic, fiind foarte important ca pacientul să ofere toate informațiile necesare despre intervențiile chirurgicale din antecedente, mai ales despre eventualele reacții adverse la anestezice locale și generale.

Introducere despre operație

Tratamentul definitiv, de elecție, în cazul oricărui tip de hernie, indiferent de localizare și tipologie este cura chirurgicală. Repararea herniilor inghinale și femurale (herniorafii) sunt cele mai des întâlnite proceduri chirurgicale din sfera chirurgiei generale.
Cel mai adesea realizarea unei herniorafii se temporizează până când investigațiile pacientului sunt complete sau până când pacientul dorește, însă nu este recomandat a se amâna o perioadă îndelungată deoarece pot apărea complicații. Există situații când repararea unei hernii constituie o urgență chirurgicală, mai exact atunci când apare strangularea sau încarcerarea. Pentru pacienții cu factori de risc pentru strangularea sau încarcerarea herniei nu se recomandă temporizarea intervenției, chiar dacă sunt asimptomatici.

Scopul herniorafiei de orice tip este dual: se încearcă repararea defectului peretelui abdominal, iar apoi consolidarea acestuia, scăzând pe cât posibil riscul de recurență. Rata de recurență pentru herniile primare variază între 0,5 și 15%, depinzând de localizarea herniei, abordul chirurgical și circumstanțele clinice.

Repararea unei hernii poate fi împărțită, în funcție de procedeul chirurgical în:

• hernioplastie = repararea herniei utilizând un material sintetic (plasă)
• herniorafie = repararea herniei fără a utiliza materialul sintetic. [2]

Procedura chirurgicală

Intervenția chirurgicală rămâne în continuare singura metodă de tratament și se recomandă ca operația să fie făcută cât mai aproape de momentul diagnosticului, având în vedere rata mare a complicațiilor ce apar în cazul acestor pacienți. Căile de abord chirurgical sunt în număr de 3: abordul standard-inghinal, cel pre-peritoneal și cel minim-invaziv (laparoscopic).

În cazul în care diagnosticul de hernie femurală este incert și se descoperă în urma inciziei o hernie inghinală, canalul inghinal poate fi explorat divizând aponevroza mușchiului oblic extern, apoi continuându-se cu pașii operatori pentru hernia inghinală.

a. Abordul inghinal - Lotheissen

Este una dintre cele mai simple căi de abord chirurgical, pașii operatori fiind similari cu cei pentru intervenția de reparare a herniei inghinale. Procedeul Lotheissen este de preferat în cazul herniilor complicate deoarece oferă o expunere suficientă a inelului inghinal, precum și a țesutului încarcerat/strangulat neviabil, rezecțiile intestinale din sacul herniar putând fi realizate în manieră relativ ușoară.

Canalul inghinal este deschis printr-o incizie realizată superior cu 1,25 cm de cele două treimi mediale ale ligamentului inghinal, practicându-se ulterior disecția aponevrozei mușchiului oblic extern paralel cu fibrele sale.

Ligamentul inghinal este tracționat superior, continuându-se disecția planurilor până se atinge fascia transversalis ce este deschisă medial de vasele epigastrice.

Hernia femurală se va situa inferior de incizia fasciei transversalis, aplicându-se manevre de reducere cu indexul. Peritoneul ce acoperă ansele herniate poate fi deschis pentru a facilita reducerea. Se analizează apoi conținutul sacului herniar din punct de vedere al viabilității. În cazul în care obstrucției gâtului sacului herniar se va aplica o manevră de lărgire cu ajutorul unei pense hemostatice.

După reducerea herniei urmează etapa de închidere a sacului herniar, utilizând sutura simplă sau material protetic (plasă).

Se închid straturile canalului inghinal, apoi incizia tegumentară. În general se practică suturile tension-free (fără tensiune) pentru a nu crea disconfort pacientului și pentru a scădea rata de recidivă.

b. Abordul pre-peritoneal - McEvedy

Este procedeul cel mai utilizat în cazul urgențelor chirurgicale (în special strangularea intestinului din sacul herniar) deoarece presupune o incizie largă în peritoneu și permite o bună expunere a conținutului sacului herniar. Incizia tegumentară se efectuează lateral de mușchiul drept abdominal, în etajul inferior abdominal. Se poate adopta o incizie atât verticală, cât și orizontală. Teaca mușchilor drepți abdominali este disecată, apoi mușchiul drept abdominal este tracționat în direcție medială.

Disecția continuă profund până se ajunge la spațiul pre-peritoneal. Astfel, hernia femurală este expusă, urmând ca medicul să evalueze viabilitatea țesutului încarcerat, hotărând daca se impune sau nu rezecția porțiunii respective.

Urmează etapa de închidere, primul pas fiind reprezentat de închiderea sacului herniar, apoi repararea defectului peretelui abdominal prin intermediul suturilor tension-free sau montării unui material protetic (plasă). Utilizarea plasei în spațiul pre-peritoneal pentru repararea defectului peretelui abdominal este avantajoasă deoarece se evită astfel, în caz de recurență, intervenția chirurgicală pe zona de cicatrice. De asemenea, utilizarea plasei permite închiderea defectului peretelui abdominal în manieră tension-free, diminuând disconfortul postoperator al pacientului.

c. Abordul laparoscopic

Abordul laparoscopic oferă o serie de avantaje, cum ar fi inciziile de mici dimensiuni, o bună expunere a herniei, având posibilitatea de a detecta herniile oculte concomitente, precum și o recuperare mai rapidă cu diminuarea durerilor pacientului. Procedeul total extraperitoneal (TEP) este de elecție în cazurile necomplicate, pe când TAPP se utilizează în cazurile în care au apărut deja complicații (încarcerare/strangulare).

• TAPP - Transabdominal preperitoneal

Poziția medicului va fi pe partea contralaterală față de hernia femurală. Se va începe intervenția prin incizia tegumentară de dimensiuni mici, localizată la nivelul ombilicului, urmând ca mai apoi medicul să insufle aer în cavitatea abdominală, creând pneumoperitoneu. După insuflație, pacientul este pus în poziția Trendelenburg ce facilitează îndepărtarea anselor intestinale din zona herniei femurale. Întotdeauna se analizează și zona inghino-femurală contralaterală pentru a detecta o eventuală hernie ce poate fi rezolvată în cadrul aceleiași intervenții.

Peritoneul este incizat în direcție transversală, deasupra inelului inghinal profund, de la spina iliacă antero-superioară la ligamentul ombilical medial. Se identifică apoi sacul herniar, ligamentul inghinal și ligamentul Cooper. După identificarea sacului herniar, acesta este disecat cu grijă pentru a nu leza vasele epigastrice, ligamentul inghinal sau vasele iliace.

Și în cazul acesta se utilizează materialul protetic (plasa), care va fi de dimensiuni mai mari și va fi suturată sau capsată la planurile adiacente. Urmează etapa de închidere a inciziilor tegumentare, igienizare a plăgilor operatorii și realizarea pansamentelor chirurgicale.

• TEP - Total extra-peritoneal

În cazul procedeului laparoscopic total extra-peritoneal orificiile herniare inghino-femurale permit crearea unui spațiu extra-peritoneal prin insuflarea de dioxid de carbon. Acest lucru permite un acces facil la ambele regiuni inghino-femurale, în același timp. Totuși, acest abord nu este potrivit pacienților care au în antecedente intervenții chirurgicale în aceste zone.

Incizia tegumentară se realizează la nivel sub-ombilical, apoi disecția continuă până la teaca mușchilor drepți abdominali. Teaca drepților abdominali este apoi disecată longitudinal până la expunerea peritoneului, impunându-se precauție pentru a nu-l deschide. Sacul herniar este apoi identificat și tratat în manieră corespunzătoare, în funcție de apariția complicațiilor. Defectul peretelui abdominal este reparat conform procedeului TAPP. [3]

Imediat după operație

După realizarea intervenției chirurgicale urmează etapa de trezire a pacientului, realizată de către medicul anestezist. Pacientul poate fi transferat pe secția de Anestezie și Terapie Intensivă odată ce este treaz. Acolo va petrece aproximativ 24 de ore, timp în care îi vor fi monitorizate permanent funcțiile vitale. Antibioterapia profilactică postoperatorie este obligatorie, de elecție fiind antibioticele cu spectru larg de acțiune, care acoperă o gamă largă de agenți patogeni.

Evoluție și complicații postoperatorii

Evoluția postoperatorie variază în funcție de starea generală de sănătate a pacientului și de procedeul ales. Chirurgia minim-invazivă oferă, în general, o evoluție mai favorabilă comparativ cu chirurgia clasică. De asemenea, sunt de luat în calcul comorbiditățile pacientului.

Complicațiile postoperatorii sunt diferite, în funcție de abordul ales:chirurgia minim-invazivă (laparoscopică) are o rată mai mică a complicațiilor postoperatorii, acesta fiind unul dintre avantajele cele mai prețioase.

În general, rata complicațiilor postoperatorii crește odată cu dificultatea intervenției, în sensul în care un pacient cu hernie femurală complicată cu strangulare sau încarcerare de anse intestinale este mai predispus la a dezvolta complicații postoperatorii.

Complicațiile sunt în general legate de rezecția de anse intestinale, lezarea vaselor epigastrice sau iliofemurale sau a nervului femural.

Alte complicații includ infecțiile tegumentare la locul inciziei, seromul de plagă operatorie, hematomul la locul de incizie, edem inghino-scrotal, emfizem, injurii la nivelul vezicii urinare sau adeziunea anselor intestinale la materialul protetic utilizat pentru repararea defectelor.

Cele mai multe complicații pot fi prevenite prin disecția atentă a planurilor, obținând o imagine cât mai clară pe ecran.

Hernia femurală este mult mai susceptibilă la recidivă decât hernia inghinală, utilizarea materialului protetic scăzând rata recurenței în comparație cu sutura cu fire. [4]

Ce urmează după externare?

După externare pacientul va primi o serie de recomandări cu privire la îngrijirea plăgii operatorii, nivelul de activitate permis, dietă și medicație. Este importantă respectarea tuturor recomandărilor făcute de medic pentru o cât mai bună recuperare.

Plaga operatorie trebuie igienizată și pansată zilnic. În cazul în care pentru sutură s-au utilizat fire neresorbabile, acestea trebuie scoase de către medic la o vizită de control ulterioară. De asemenea, medicul poate recomanda utilizarea unui unguent cu antibiotic (ex: bacitracină) la nivelul plăgii. Orice scurgere de la nivelul plăgii care nu se oprește în decurs de câteva zile trebuie investigată de către medic. Este interzis înotul sau îmbăierea în primele săptămâni după operație.

Medicul va recomanda pacientului și medicație antiinflamatoare sau antialgică în cazul în care durerile sunt de intensitate mare.

Regim și dietă specială

Medicamentele antiinflamatoare în anumite doze pot conduce la constipație. Este foarte important ca pacientul să prevină pe cât posibil apariția constipației deoarece efortul intens de defecație poate conduce la complicații ale intervenției chirurgicale, prin presiunea intra-abdominală crescută. Prevenirea constipației se poate face din dietă prin consumul unor cantități adecvate de fibre și hidratare corespunzătoare. În cazul în care constipația a apărut este recomandată contactarea medicului care va prescrie niște laxative, dacă este cazul. [5]

Întrebări frecvente legate de operație

Care este timpul de recuperare după intervenție?

Recuperarea se realizează treptat, astfel că în fiecare zi se vor putea observa îmbunătățiri. Recuperarea completă se realizează în termen de câteva săptămâni, în funcție de particularitățile intervenției chirurgicale. O intervenție chirurgicală de hernioplastie în care s-a recurs la rezecții de anse intestinale necesită un timp de recuperare mai prelungit.

Cât timp persistă durerea?

În general, durerea este de tip acut și apare după intervenția chirurgicală, mai ales în cazul uilizării plasei. Durerea poate dura de la câteva zile, la câteva săptămâni sau ani, caz în care se clasifică drept durere cronică, aceasta apărând în urma fibrozării și încastrării plasei în țesuturile corpului.