Hepatectomia în cancerul hepatic

Ficatul este cel mai mare organ parenchimatos din corpul uman, având aproximativ 1,5 kg la un adult de talie și greutate medie. Acesta îndeplinește o multitudine de roluri, printre care:

• epurarea sângelui de substanțele toxice
• sinteza proteinelor (albumină, globuline, etc.)
• sinteza factorilor de coagulare
• gluconeogeneză și glicogenoliză (formarea glucozei de neo - din produși neglucidici, degradarea glicogenului cu formare de glucoză). Deci rol important în menținerea glicemiei la valori constante
• depozitarea vitaminelor liposolubile (A, D, E, K), vitaminei B12
• producerea de bilă - necesară pentru digestia lipidelor și stocată în colecist (vezica biliară)

Ficatul este situat în cavitatea abdominală, sub diafragm și plămâni, având raporturi anatomice cu intestinele, stomacul, splina, etc. [1]

Intervenția chirurgicală și cancerul hepatic

Cancerul este o afecțiune malignă, plurifactorială care se produce prin diviziunea aberantă și necontrolată a unor celule din diverse organe. În cazul ficatului, afecțiunea este denumită carcinom hepatocelular. El poate fi primar, când celula malignă are originea în ficat sau secundar - metastatic, când celula malignă invadează ficatul, provenind din alt organ afectat de cancer.

Printre factorii de risc se numără consumul exagera de alcool pe o perioadă lungă de timp (poate cauza ciroză alcoolică care să degenereze în carcinom hepatocelular), fumatul, diabetul, infecția cu virus hepatitic B sau C, obezitatea sau diverși alți agenți carcinogeni.

Principalele simptome sunt reprezentate de icter (colorația galbenă a sclerelor și tegumentelor), slăbire marcată involuntară și inexplicabilă, dureri abdominale sau care iradiază în umărul drept, fatigabilitate etc. De remarcat este faptul că majoritatea acestor simptome nu sunt specifice doar cancerului hepatic, ele fiind simptome generale, care se pot regăsi și în afecțiuni ale altor organe.

Direcțiile terapeutice sunt variate. În general, dacă stadializarea cancerului, localizarea și mărimea tumorii permit se recurge la hepatectomie parțială. Alte abordări terapeutice sunt reprezentate de radioterapie, chimioterapie, imunoterapie, hepatectomie radicală. [2]

Hepatectomia reprezintă intervenția chirurgicală prin care se elimină părți ale ficatului afectate de un carcinom hepatocelular. Poate fi parțială, când se elimină anumite părți ale ficatului, sau radicală, cand ficatul pacientului este scos definitiv din organism, fiind necesară efectuarea unui transplant hepatic.

În cazul celor ce au suferit o hepatectomie parțială, ficatul se poate regenera foarte mult, deoarece hepatocitele (celulele ficatului) au o mare capacitate de diviziune.

Principalul scop al hepatectomiei în managementul carcinomului hepatocelular este eliminarea părților afectate de tumoră și prezervarea celor sănătoase, cu menținerea funcțiilor ficatului. De asemenea, hepatectomia parțială dorește evitarea rezecției hepatice radicale urmată de transplant deoarece transplantul este un proces mult mai dificil de realizat, fiind mai costisitor, mai inaccesibil, dar și mai greu de suportat de către pacient. Totuși, transplantul de ficat în cazul pacienților ce suferă de carcinom hepatocelular este corelat cu un risc semnificativ mai scăzut de apariție a recurențelor acestei patologii. Frecvența crescută a recurențelor, dar și rezecabilitatea scăzută a tumorilor conduce cel mai adesea la un prognostic nefavorabil. [3]

Pregătirea de operație

Ca în cazul oricărei intervenții chirurgicale, pregătirea preoperatorie este foarte importantă pentru a obține cele mai bune rezultate și pentru a minimiza pe cât posibil riscurile și complicațiile. Informarea este una dintre cele mai importante etape ale pregătirii preoperatorii. Atât pacientul, cât și medicul sunt responsabili să se informeze despre anumite aspecte alte operației. Pacientului îi este recomandat să se informeze despre boala de care suferă, despre intervenția chirurgicală la care va fi supus, precum și despre echipa medicală care îl va trata. De asemenea, echipa medicală trebuie să se informeze asupra stării de sănătate a pacientului, realizând o serie de teste și o anamneză detaliată. Pacientul trebuie să poarte o discuție cu medicul chirurg și anestezist, din care să se clarifice anumite aspecte cum ar fi cele legate de istoricul de anestezii, boli asociate, medicație curentă etc. Medicul va întocmi un set de analize de sânge prin care să se dozeze anumiți markeri ai funcției hepatice, dar și o serie de investigații paraclinice, cum ar fi radiografia pulmonară, electrocardiograma (ECG) sau ecocardiografia. Toate acestea vor oferi medicului un tablou complet asupra stării de sănătate a pacientului.

Înainte de intervenția chirurgicală, cel mai adesea se întrerupe, doar la recomandarea medicului chirurg, tratamentul cu diverse anticoagulante pe care pacientul și le administrează în mod curent, pentru a diminua riscul de hemoragii. De asemenea, cu câteva ore înaintea operației (de obicei 12 ore) este recomandată oprirea consumului de băuturi și alimente deoarece anestezia ar putea produce stări de vomă.

Pentru a-și asigura tot confortul necesar pe perioada spitalizării, pacientului îi este recomandat să își aducă cu el la spital lucrurile strict necesare, cum ar fi telefonul, obiectele de igienă personală și, foarte important, actele personale și documentele medicale.

Intervenția chirurgicală - procedura de hepatectomie

Hepatectomia este o intervenție chirurgicală de mare anvergură, în special când este vorba de rezecția unor tumori, din cauza riscurilor asociate. Totuși, hepatectomiile în bolile maligne ale ficatului au adus un plus lumii medicale, dar și în viața pacienților ce suferă de carcinom hepatocelular prin creșterea speranței de viață, scăderea mortalității și a morbidității. După numeroase îmbunătățiri ale tehnicilor de abord chirurgical, pacienții considerați pe vremuri inoperabili au ajuns ca astăzi să poată beneficia de această operație.

Hepatectomia este de două tipuri: parțială (pot fi rezecate unul sau mai multe segmente-segmentectomie) sau radicală, totală (când ficatul este eliminat în totalitate, scos din organism și „înlocuit” cu un ficat de la un donator, transplantul fiind obligatoriu în cazul hepatectomiei totale deoarece ficatul este un organ vital-nu se poate supraviețui fără el). [4]

Chiar dacă tehnicile operatorii au evoluat, unele cazuri rămân și în ziua de astăzi inoperabile. Pentru a stabili statusul de operabil/inoperabil sunt realizate câteva teste pentru a vizualiza ce raporturi prezintă tumora/tumorile (CT, RMN), dimensiuneile, diverse investigații pentru determinarea caracterelor histopatologice (biopsie hepatică), precum și investigații pentru a vizualiza vascularizația de neoformație a tumorii (angiografie).

De asemenea, hepatectomia poate fi anatomică sau non-anatomică. În cazul rezecției anatomice se urmărește realizarea unor segmentectomii, ținând cont de vascularizația specială a ficatului care are vase de sânge proprii fiecărui segment hepatic. Astfel, se diminuează mult riscul de hemoragii, iar recuperarea și refacerea tisulară a ficatului este mult mai rapidă. Rezecția non-anatomică este abordată în cazul unor leziuni periferice, superficiale sau în cazul în care leziunile maligne traversează mai multe segmente ale ficatului.

Factorii critici în funcție de care se alege metoda chirurgicală sunt:

• localizarea, distribuirea în parenchimul hepatic și numărul leziunilor tumorale
• implicarea structurilor vasculare sau biliare
• mărimea parenchimului rămas funcțional, vascularizația arterială și venoasă rămasă funcțională după hepatectomie, dar și capacitatea de drenare a bilei care rămâne după intervenția chirurgicală de rezecție (așa numitul „future liver remnant” - FLR)
• comorbidități și starea de sănătate a pacientului

Hepatectomia laparoscopică

Intervenția chirurgicală laparoscopică reprezintă o tehnică chirurgicală minim-invazivă ce constă în realizarea unor mici incizii de 1-2 cm prin care se introduc trocare cu instrumente chirurgicale și un endoscop ce este în fapt, un instrument chirurgical tubular prevăzut cu o cameră video pentru ghidaj și o sursă de lumină.

Laparoscopia a câștigat foarte mult teren în ultimii 20 de ani în cadrul chirurgiei hepatice.

Chiar dacă este o intervenție chirurgicală minim-invazivă, aceasta se realizează sub anestezie generală. Durata poate varia, în funcție de severitatea afecțiunii, între 1-7 ore.

Tumorile hepatice care se pretează la chirurgia laparoscopică sunt acelea care au diametrul mai mic de 5 cm, localizate cel mai adesea în segmentele II, III, IVb, V, VI, care nu sunt apropiate de trunchiuri vasculare mari și care nu conduc la necesitatea de reconstrucție vasculară și biliară ulterior.

Cei mai problematici sunt pacienții cirotici, la care riscul de sângerare este foarte mare și identificarea structurilor maligne este mult mai dificilă, în comparație cu un ficat fără ciroză.

Laparoscopia are foarte multe avantaje. În primul rând, sunt reduse substanțial riscurile de sângerare, ascită și afectare pulmonară în timpul intervenției chirurgicale, dar și post-operator. În al doilea rând, recuperarea se face mult mai rapid, în comparație cu chirurgia clasică, ceea ce se traduce printr-un număr mult mai mic de zile de spitalizare. Chiar dacă avantajele sunt net superioare inconvenientelor, acestea trebuie prezentate. În general, inconvenientele chirurgiei laparoscopice în cancerul hepatic sunt legate de rezecția incompletă a tumorii din cauza faptului că vizibilitatea acesteia este mult mai mică în chirurgia laparoscopică, comparativ cu chirurgia clasică. [5]

Hepatectomia clasică (open surgery)

Nu toți pacienții diagnosticați cu carcinom hepatocelular se pretează la o intervenție chirurgicală laparoscopică. Uneori, din cauza localizării sau a mărimii prea mari a tumorii se alege chirurgia clasică în loc de cea minim-invazivă.

Chirurgia clasică se realizează ca cea laparoscopică, sub anestezie generală. După anestezie, se face o incizie de câțiva centimetri în porțiunea superioară a abdomenului, inferior de rebordul costal, păstrând incizia deschisă cu ajutorul unor depărtătoare. Intervenția chirurgicală tradițională poate dura între 4 și 6 ore, în funcție de complexitatea tumorilor. După rezecția tumorii/tumorilor medicul închide incizia cu ajutorul unor suturi. [6]

Imediat după operație

După încheierea intervenției chirurgicale, pacientul va fi transferat pe secția de reanimare (ATI - Anestezie și Terapie Intensivă) unde îi vor fi monitorizate în permanență funcțiile vitale.

Un tub de drenaj va fi plasat sub incizie pentru a colecta toate secrețiile ce se vor forma la nivelul plăgii.

După trezire și normalizarea funcțiilor vitale, pacientul va fi transferat pe secția de chirurgie, unde va rămâne câteva zile internat pentru recuperare și supraveghere medicală. [7]

Management-ul durerii se va realiza cu ajutorul analgezicelor administrate oral sau injectabil.

Evoluția și prognosticul postoperator

Cele mai comune complicații care pot apărea după hepatectomie sunt:

• Infecții, abcese abdominale
• hemoragii
• ascită (acumularea de lichid în cavitatea peritoneală cu distensia abdomenului)
• infecții de tract urinar
• tromboză [8]

Ce urmează după externare

După externare durerile pot persista, în special durerile abdominale. Medicul chirurg va prescrie o serie de antiinflamatoare și analgezice pentru tratamentul de acasă.

După aproximativ 10-14 zile pacientul va fi chemat la control pentru eliminarea firelor. Tot atunci medicul va lua la cunoștință evoluția pacientului, stilul său de viață de acasă sau eventualele probleme pe care le-a întâmpinat. Pacientului îi vor fi recomandate un set de sfaturi pentru îmbunătățirea stilului de viață și vor fi discutate și terapiile alternative vare există pentru problema sa.

Regim și dietă specială

Pacienții pot urma o dietă normală. Dacă apar probleme digestive pacienților li se recomandă consumul de mâncare săracă în grăsimi (legume și carne de pui fierte, iaurt). Hidratarea și consumul de alimente bogate în fibre sunt foarte importante pentru evitarea apariției constipației.

Activitatea fizică este, de asemenea, foarte importantă pentru recuperarea pacientului și mai ales pentru menținerea unei greutăți corporale normale care este benefică pentru ficat. Efortul fizic nu trebuie să fie obositor, fiind indicat ca intensitatea acestuia să crească treptat, pe zi ce trece.

Viața fără o porțiune din ficat

Viața după hepatectomie este pentru unii pacienți dificilă, nu neapărat din cauza intervenției chirurgicale, cât mai degrabă din cauza patologiei de fond, adică neoplasmul hepatocitar, care de multe ori dă recurențe. Totuși, intervenția chirurgicală reprezintă o sursă de stres pentru organismul uman deoarece au loc niște modificări majore în organism. Ficatul are o incredibilă putere de regenerare, astfel încât, dacă nu se recurge la o hepatectomie totală urmată apoi de transplant hepatic, ficatul se poate regenera din punct de vedere funcțional și morfologic într-o bună măsură. Este de subliniat faptul că, indiferent de capacitatea de regenerare, ficatul rămâne cu o sensibilitate anume, din cauza căreia pacientul trebuie să aibă în vedere anumite noțiuni de igienă alimentară și a stilului de viață în general.

Întrebări frecvente legate de intervenție

Este nevoie de tratament chimioterapic după operație?

De cele mai multe ori da, însă acest lucru depinde de tipul tumorii și de starea de sănătate a pacientului de după intervenția generală.

Pacientul are voie să consume alcool după hepatectomie?

Medicii nu recomandă consumul de alcool, unele studii calificând alcoolul drept nesigur, pentru sănătate la orice cantitate consumată.

Cum își va da seama pacientul că nu au apărut recurențe?

La fiecare control medical, vor fi efectuate anumite analize de sânge, precum și un CT abdominal pentru a vedea eventualele recurențe ale tumorii.