Operația de colecist (bilă) - colecistectomia laparoscopică

Colecistectomia laparoscopică este intervenția chirurgicală de îndepărtare a organului gazdă al calculilor- colecistul, afecțiunea generatoare de calculi fiind numită litiază veziculară.

Vezicula biliară (sau colecistul) este proiectată pe peretele anterior al abdomenului, corpul acesteia fiind legat de ficat printr-un țesut conjunctiv lax care permite disecția și decolarea în colecistectomie. Mucoasa veziculei biliare are capacitate mare de absorbție a apei și a electroliților, însă modificările în solubilitatea bilei și ale proprietăților secretorii au efecte nefavorabile, iar bila, care inițial este sterilă, ulterior va fi colonizată cu germeni. În cele din urmă, rezultă un sindrom dispeptic și dureros, cu simptome declanșate de alimente colecistokinetice și de excesele alimentare. Așadar, în fața unei litiaze veziculare, indiferent de intensitatea simptomelor, datorită potențialului evolutiv, tratamentul chirurgical este de primă intenție- colecistectomia, metoda laparoscopică fiind standardul actual, cu o rată a mortalității post-operatorii mică (cel mult 0,1%).

Colecistectomia laparoscopică este preferată din următoarele motive:

• durere postoperatorie minimă;
• absența complicațiilor locale, precum supurații;
• spitalizare scurtă de 1-3 zile și reluare rapidă a activității anterioare (7-14 zile);
• avantaje legate de estetică.

Prețul aproximativ al acestei operații într-un spital privat este de 4.000 RON. [1-9]

Pregătirea de operație

1. Înainte de internare, este preferabil să evitați alimentele colecistokinetice și excesele, să opriți administrarea suplimentelor alimentare, să înștiințați medicul dumneavoastră despre toate medicamentele pe care vi le administrați.

2. Ce iei cu tine la spital?

Este important să aveți la dumnevoastră obiectele de uz personal necesare internării (pastă și periuță de dinți, o cană, prosop, hârtie igienică, papuci de spital, pijama, reviste, cărți) chiar dacă este vorba de o perioadă scurtă pe care o veți petrece în spital.

În ceea ce privește dieta preoperatorie, nu consumați niciun aliment cu o noapte înainte de operație. Evitați să mâncați și să beți cu 4 ore înainte de intervenția chirurgicală.

3. Analizele utile properator

Analize de laborator

• hemoleucogramă cu formulă leucocitară, glicemia;
• funcția hepatică: transaminaze (TGO, TGG), bilirubină, GGT, colesterol, fosfatază alcalină;
• sumar de urină.

Ecografie abdominală- esențială pentru diagnostic, atestă existența, dimensiunea și localizarea calculilor. [1], [2], [3]

Procedura

Operația se realizează sub anestezie generală, cu intubație oro-traheală, menținându-se o relaxare musculară profundă pe tot parcursul operației.

Se respectă regulile de asepsie. Se efectuează 4 mici incizii la nivelul abdomenului pentru plasarea trocarului: supraombilical, subxifoidian, subcostal drept (2 incizii). Se insuflă CO2, iar concomitent se palpează abdomenul astfel încât distensia să se facă uniform; presiunea intraabdominală nu trebuie să depășească 15 mmHg (se recomandă o insuflare de CO2 până la o presiune de 10-12 mmHg). Se creează astfel o cameră de lucru, utilă pentru observarea organelor interne cu laparoscopul - un sistem video introdus în abdomen.

Sunt necesare trocare accesorii pentru introducerea și extragerea diferitelor instrumente de lucru. Trocarele sunt introduse astfel: locul penetrării acestora se apasă cu indexul și se urmărește raportul cu poziția colecistului în cavitatea peritoneală. După introducerea trocarului operator și a celui din hipocondrul drept, se prinde fundul veziculei biliare, se expune colecistul și se explorează zona subhepatică. Bolnavii cu obezitate pot avea ligamentul falciform infltrat cu grăsime, cu diminuarea câmpului vizual, fapt ce necesită depărtarea acestui ligament. În continuare, cu o pensă atraumatică care se introduce prin trocarul lateral drept, se prinde fundul veziculei biliare și se tracționează în sus, manevră dificil de realizat dacă vezicula biliară este scleroasă. Colecistul, tracționat în sus și în lateral, permite prinderea infundibulului cu o altă pensă, examinându-se astfel pediculul cistic. O atenție deosebită trebuie acordată acestui timp operator, pentru a nu leza hepato-coledocul. Se face disecția canalului cistic și se ligaturează prin aplicarea unor clipuri cu ajutorul unui portclip, iar disecția arterei cistice fiind urmată de aplicarea unui clip de titan.

Disecția veziculei biliare se efectuează retrograd, evitând apropierea de ficat pentru a nu leza parenchimul hepatic. Extracția veziculei se face într-o pungă specială, prin mișcări de dute-vino, deschizând pensa.

În final, se examinează cavitatea peritoneală, se face aspirație și lavaj. Se extrag trocarele sub control laparoscopic, se practică exsuflarea CO2 și se suturează pielea de la nivelul inciziilor și se aplică pansamente.

Durata intervenției variază între 1-2 ore.

Beneficiile sunt date de stoparea durerii, tratarea infecției, prevenirea recidivelor.

Posibile riscuri intra-operator:

• lezarea ductului biliar
• sângerare
• peritonită
• complicații ale anesteziei (afectare cardiacă)
• puncționarea intestinului.

Există anumite situații care contraindică rezolvarea litiazei pe cale laparoscopică, anume:

• un proces aderențial pericolecistitic
• colecistită acută cu modificări inflamatorii extinse
• afecțiuni cardio-respiratorii severe.

Aceste cazuri impun conversia și rezolvarea pe calea clasică (chirurgie deschisă). [1], [2], [3], [4], [5], [7]

Imediat după operație

După intervenție, pacientul este transportat în serviciul de reanimare (ATI), unde vor fi monitorizate frecvența cardiacă, frecvența respiratorie, tensiunea arterială și diureza, iar ulterior va fi direcționat către salon. Recuperarea este rapidă, unii pacienți sunt externați în aceeași zi cu actul operator. După o săptămână, recuperarea este completă. [1], [3]

Evoluția și prognosticul postoperator

Complicațiile postoperatorii pot fi:

• persistența durerii
• lezarea căii biliare principale prin stenoze
• leziuni intestinale
• hernii
• pancreatită
• lezare hepatică
• formarea unor aderențe
• eventrații de trocar
• oboseală și dificultăți de memorie (cauzate de anestezie) [2], [3], [4], [5], [7], [9]

Sindromul postcolecistectomie

Se referă la manifestările clinice patologice care apar după colecistectomie și pot fi explicate astfel:

1. Este vorba de o patologie non-biliară care evoluează natural, nefiind diagnosticată, și anume neoplasmul de colon cu evoluție spre ocluzie intestinală.

2. Existența unei patologii biliare concomitente care nu este cunoscută, fiind vorba cel mai frecvent de litiaza căii biliare principale, care determină episoade de angiocolită (colonizarea cu germeni a bilei din căile biliare, ca urmare a obstacolului litiazic) ; se recomandă dezobstrucție chirurgicală.

3. Tehnică chirurgicală deficitară cu leziune iatrogenă de cale biliară principală, ce necesită reintervenție chirurgicală reparatorie. [10]

Ce urmează după externare

Revenirea la controlul chirurgical se face după 2-3 săptămâni de la procedură, însă dacă intervin situații speciale, adresați-vă medicului cât mai curând. Aceste situații sunt reprezentate de febră peste 38, 5 ºC, dureri severe, icter, grețuri, vărsături, respirație îngreunată.

Se efectuează teste suplimentare pentru depistarea condiției care a cauzat înrăutățirea stării pacientului. Acestea sunt reprezentate de hemoleucogramă, profilul coagulării, ecografie abdominală, colangiografie endoscopică retrogradă, colangiografie IRM. [2], [3]

Regim și dietă specială

După intervenția chirurgicală, se recomandă activitate fizică atât cât vă permite starea. Este recomandat mersul pe jos, pacientul poate urca sau coborî scările în ziua intervenției. A doua zi, se pot îndepărta bandajele și pacientul poate face duș.

În ceea ce privește alimentația, aceasta se poate relua după operație, începând cu lichide și ulterior alimente uzuale. Se recomandă consumul a 8-10 pahare de apă pe zi, consumul unei diete bogate în fibre.

Nu ridicați greutăți mai mari de 10 kg. [3], [5]

Viața fără veziculă biliară

Viața fără veziculă biliară este absolut nomală. Bila va fi produsă în cantitate suficientă digerării mâncării, dar nu va mai fi depozitată în vezicula biliară, ci se va scurge continuu în tubul digestiv. Dieta dumneavoastră trebuie să fie sănătoasă și echilibrată.

Există cazuri în care apare balonarea sau diareea, însă nu trebuie să vă îngrijorați, deoarece în câteva săptămâni, starea dumneavoastră se va îmbunătăți. Dacă observați implicarea anumitor alimente sau băuturi în generarea acestor simptome, este mai bine să le evitați pe viitor. [8]

Întrebări frecvente legate de operație

Pacienții își pun o serie de întrebări referitoare la intervenția la care vor fi supuși:

Care sunt riscurile și efectele adverse ale anesteziei?

Anestezia modifică mecanica respiratorie și poate genera acidoză, scade fracția de ejecție cardiacă, efecte tranzitorii și complet reversibile. Dacă suferiți de o afecțiune cardio-pulmonară, anestezia poate afecta sever cordul, fiind necesar în acest caz abordul chirurgical clasic, și nu cel laparoscopic.

Ce tip de intervenție chirurgicală voi suferi? Laparoscopică sau clasică?

Majoritatea cazurilor de litiază veziculară sunt rezolvate prin metoda laparoscopică, cu excepția acelor contraindicații menționate, de asemenea dacă apar complicații pe parcursul operației, se va opta pentru conversie către chirurgia clasică.

Care sunt riscurile acestei proceduri?

În condițiile unui diagnostic corect și a unei intervenții corespunzătoare, riscurile sunt mici, iar mortalitatea este scăzută. Totuși, pot fi luate în discuție unele complicații precum sângerare, lezarea căii biliare principale, lezarea intestinului, peritonită.

O să doară? Cât de tare o să doară și cum voi fi calmat?

Durerea este minoră sau absentă; în cazul metodei laparoscopice se poate resimți durere la nivelul șoldului, cauzată de gazul introdus în abdomen în timpul operației. Mobilizarea și activitatea fizică post-operator îndepărtează durerea. Când aceasta este de intensitate crescută, se apelează la narcotice sau opioide (Morfină, Codeină), la recomandarea medicului dumneavoastră.

Când mă voi putea întoarce la activitatea mea?

După o săptămână de la intervenție, în absența complicațiilor, veți fi recuperat complet și astfel vă veți putea relua activitatea.