Operația de proteză de sân

Cancerul mamar este cea mai frecventă afecțiune neoplazică înregistrată și a doua cauză de deces prin cancer, după neoplasmul pulmonar, în rândul populației feminine. Incidența neoplasmului mamar crește în jurul vârstei de 35-40 de ani și scade după împlinirea vârstei de 70 de ani.

În etiologia bolii sunt incriminați numeroși factori de risc, precum ereditatea, mtații ale genelor BRCA1 și BRCA2, menarha precoce, menopauza tardivă și alți factori asemănători acestora, legați de dezvoltarea organismului feminin.

Din punct de vedere clinic, neoplasmul mamar se prezintă sub aspectul unei formațiuni tumorale dezvoltate la nivelul sânului, cu caractere de malignitate, traduse prin formă neregulată, slab delimitată, consistență crescută, inegală, nedureroasă, aderentă la tegumente și la planurile profunde. Mamografia digitală, ecografia mamară, tomografia computerizată și alte investigații imagistice și de laborator pot ajuta la diagnosticarea acestei afecțiuni.

Tratamentul neoplasmului mamar variază în funcție de stadiul de evoluție a bolii:

• În cazul bolii aflate în stadii incipiente de evoluție, cu tumoră mamară de dimensiuni reduse, se practică tratamentul conservator de îndepărtare chirurgicală a formațiunii tumorale, cu păstrarea sânului, urmată obligatoriu de radioterapie postoperatorie, pentru evitarea apariției recidivelor tumorale.
• În cazul bolii aflate în stadii incipiente, cu tumoră mamară de dimensiuni mari, se practică mastectomia radicală (îndepărtarea sânului în totalitate pe cale chirurgicală), urmată de chimioterapie și radioterapie, pentru prevenirea apariției recidivelor tumorale.
• În cazul bolii neoplazice mamare, avansate loco-regional, se administrează chimioterapia și radioterapia neoadjuvantă, pentru reducerea în dimensiuni al procesului tumoral, urmată de mastectomia radicală.

În ultimele decenii, chirurgica oncoplastică a venit în ajutorul femeilor diagnosticate cu neoplasm mamar, supuse mastectomiei radicale, cu tehnici chirurgicale de reconstrucție mamară, acestea din urmă devenind parte integrantă a tratamentului oncologic specific cancerului de sân.

Reconstrucția mamară presupune utilizare protezelor de sând pentru îmbunătățirea aspectului estetic al mastectomiei radicale, îmbunătățirea calității vieții bolnavelor în cauză și reducerea impactului social, psihologic și sexual al intervenției chirurgicale de îndepărtare a sânului.

Operația de proteză de sân pentru reconstrucția glandei mamare poate fi realizată prin utilizarea țesutului autolog sau a implanturilor sintetice.

Operația de proteză de sân efectuată prin utilizarea de țesut autolog (țesut provenit de la bolnavă) presupune reconstrucția glandei mamare prin utilizarea unor lambouri musculo-cutanate provenite zin zone anatomice bogate în țesut cutanat, muscular și adipos, precum regiunea abdominală-mușchiul drept abdominal, sau regiunea fesieră-mușchiul mare dorsal.

Cele mai utilizate implanturi sintetice în cadrul intervenției chirurgicale de protezare a sânului, sunt implanturile cu conținut salin sau cele cu gel de silicon.

Operația de protezare a sânului prin utilizarea țesutului autolog este, în majoritatea cazurilor, bine tolerată de către organismul bolnavei, sânul se comportă asemănător glandei naturale, prin dezvoltarea inervației locale și poate fi supus radioterapiei. În schimb, printre dezavantajele operației de protezare a sânului prin intermediul țesutului autolog, se numără complexitatea actului operator (aceasta fiind o intervenție chirurgicală de lungă durată), necesitatea unui chirurg cu experiență și a unui status biologic bun al bolnavei.

• Printre avantajele operației de protezare a sânului prin intermediul implanturilor sintetice se numără prețul mai redus al intervenției chirurgicale și simplitatea actului operator (din punct de vedere al tehnicii chirurgicale, sunt mult mai accesibile față de protezarea cu țesut autolog).
• Ca dezavantaje ale acestei proceduri chirurgicale se numără riscul de apariție a infecției periprotetice, formarea unei capsule fibroase în jurul protezei mamare, fisurarea învelișului protetic, cu pierderea etanșeității protezei și asimetria mamară, în cazul în care bolnava crește în greutate (dat fiind faptul că sânul protezat nu se comportă asemănător sânului contralateral natural).

Bolnava care urmează să fie supusă unei proteze de sân trebuie să conștientizeze următoarele aspecte:

• sensibilitatea sânului protezat este mult mai redusă față de sensibilitatea sânului contralateral, natural
• în urma protezării sânului operat, cei doi săni nu vor fi simetrici și astfel, va fi necesară efectuarea ulterioară a a unei intervenții chirurgicale de mamoplastie, pentru reducerea sau ridicarea sânului contralateral
• operația de protezare a sânului determină apariția unor cicatrici permanente. [1], [2], [3], [4], [5]

Care sunt recomandările celor două tipuri de operații de protezare a sânului?

Operația de protezare a sânului prin intermediul țesutului autolog se adresează în mod special bolnavelor tinere diagnosticate cu neoplasm mamar, cu speranță lungă de viață, care prezintă afectarea ambilor sâni de către procesul tumoral sau care prezintă risc crescut de a dezvolta anumite complicații în urma utilizării implanturilor sintetice.

Pe de altă parte, operația de protezare a sânului prin utilizarea implanturilor sintetice, se adresează cu precădere bolnavelor diagnosticate cu neoplasm mamar cu morbiditate importantă asociată, bolnavelor care dispunde o cantitate redusă de țesut autolog, care nu ar fi sufieicnt pentru protezarea naturală a sânului și bolnavelor care solicită protezarea sânului prin intermediul implanturilor sintetice. [1], [2]

Ce presupune pregătirea preoperatorie în cazul operației de protezare a sânului?

Operația de protezare a sânului se adresează bolnavelor diagnosticate cu neoplasm mamar, supuse mastectomiei radicale. Acest tip de intervenți chirurgicală nu poate fi realiza în cazul bolnavelor supuse tratamentului conservator sau celor cărora li s-a administrat tratamentul paleativ.

Înainte de efectuarea operației de protezare a sânului, în cazul unei bolnave diagnosticate cu neoplasm mamar, supusă mestectomiei radicale, chimioterapiei și radioterapiei postoperatorii, trebuie ca medicul curant să se asigure de faptul că boala se află în stadiul de remisiune completă, deoarece aplicarea locală a implantului, în contextul existenței unui proces tumoral, ar duce la complicarea stării de boală a femeii în cauză.

Înainte de a fi supusă operației de proteză de sân, bolnava trebuie supusă unei consultații medicale, timp în care medicul va culege informații referitoare la celelalte afecțiuni de care suferă bolnava, alte intervenții chirurgicale la care aceasta a fost supusă, dacă fumează sau consumă alcool, ce medicamente își administrează bolnava.

În cadrul acestei consultații, medicul va stabili, împreună cu bolnava, metoda de reconstrucție a sânului și tipul de proteză adecvat, prezentând acesteia într-un mod mai detaliat, în ce costă practic operația de protezare a sânului, riscurile și posibilele complicații care pot apărea pe parcursul sau în urma desfășurării intervenției chirurgicale.

Tot în cadrul acestei consultații, medicul chirurg va efectua o examinare riguroasă a regiunii mamare, bilateral și va calcula măsurători adecvate, pentru identificarea formei și a mărimii protezei de sân, corespunzătoare bolnavei în cauză.

Există și câteva măsuri recomandate de medic, care trebuiesc respectate de către bolnavă, precum:

• Întreruperea fumatului și a consumului de alcool cu cel puțin o lună înainte de efectuarea operației de proteză a sânului (din cauza substanțelor chimice aflate în componența acestora, care întârzie procesul de vindecare a leziunilor operatorii și favorizează infectarea lor).
• Întreruperea administrării oricărei forme de medicamente hormonale (inclusiv de anticoncepționale orale), cu cel puțin o lună înainte de efectuarea actului operator.
• Restabilirea statusului hematologic al bolnavei în urma efectuării chimioterapiei, prin corectarea anemiei, a trombocitopeniei și a leucopeniei (aceasta se poate realiza prin administrarea transfuziilor de sânge, administrarea de corticosteroizi pentru refacerea măduvei hematogene, etc.).
• Evitarea efectuării operației de proteză de sân în timpul menstruației (din cauza riscului crescut de sângerare specific acestei perioade fiziologice a femeii).
• Evitarea dietelor alimentare pentru slăbit înainte de efectuarea intervenției chirurgicale (din cauza deficitelor nutriționale care pot fi datorate acesteia și care întârzie procesul de recuperare a bolnavei și de vindecare a leziunii operatorii).
• Evitarea administrării de anticoagulante și antiagregante plachetare cu aproximativ două săptămâni înainte de efectuarea operației de proteză de sân (din cauza riscului crescut de hemoragie asociat administrării acestor medicamente).
• Evitarea expunerii îndelingate la soare înainte de efectuarea intervenției chirurgicale.
• Întreruperea alimentației și a consumului de lichide cu aproximativ 12 ore înainte de efectuarea protezei de sân. [1], [2], [3], [4], [5]

Cum se desfășoară operația de protezare a sânului?

Operația de protezare a sânului se desfășoară sub anestezie generală și durează în medie aproximativ între trei și șase ore, în funcție de tipul de proezare ales și în funcție de experiența chirurgului.

Pe tot parcursul desfășurări actului operator, bolnava va fi conectată la o aparatură specială, cu ajutorul căreia vor fi monitorizate continuu frecvența cardiacă, frecvența respiratorie, tensiunea arterială și saturația în exogen a sângelui periferic.

De asemenea, se recomandă montarea unei linii venoase, care va putea fi utilizată ulterior, în caz de apariție a unor urgențe medicale pe parcursul desfășurării intervenției chirurgicale, precum stop cardio-respirator, reacție de hipersensibilitate la substanța anestezică administrată, etc.

Operația de protezare a sânului prin utilizarea de țesut autolog, constă în prelevarea lamboului musculo-cutanat de la nivelul mușchiului drept abdominal (localizat în regiunea abdominală) sau de la mușchiului mare dorsal (localizat în regiunea fesieră), împreună cu țesutul adipos și cu tegumentul care îl acoperă. Acest lambou cutanat este transferat la nivelul zonei mamare unde a fost efectuată anterior mastectomia și este remodelat, pentru a forma protuberanța mamară.

În cazurile în care se utilizează un lambou cutanat prelevat de la nivelul mușchiului mare dorsal (de la nivelul feselor), pentru reconstrucția sânului, țesutul prelevat este transferat la nivelul zonei de mastecomie, se introduce și un implant sintetic și se remodelează noul sân. În acest ultim caz, se utilizează implantul mamar deoarece zona donatoare s-ar putea să nu poată oferi suficient țesut pentru reconstrucția glandei mamare la volumul inițial.

Atât în cazul utilizării lamboului musculo-cutanat de la nivel abdominal, cât și în cazul prelevării lamboului musculo-cutanat de la nivel fesier, areola mamelonară și mamelonul sunt reconstruite într-un al doilea timp chirurgical, la un interval cuprins între 8 și 12 luni de la efectuarea operației de protezare a sânului, deoarece după această perioadă poate fi realizată simetria glandelor mamare, prin efectuarea intervenției chirugicale de mamoplastie de ridicare sau de reducere la nivelul sânului contralateral (natural).

Operația de protezare a sânului prin intermediul implanturilor maamre sintetice, poate fi realizată în același timp operator cu efectuare mastectomiei sau la distanță de aceasta, după încheierea tratamentului chimioterapic și radioterapic.

• Operația de protezare a sânului în timpul efectuării mastectomiei, presupune utilizarea unui implant sintetic de silicon, de formă anatomică, care va fi plasat sub mușchiul mare pectoral, iar porțiunea sa inferioară va fi acoperită fie cu Acellular Dermal Matrix, fie cu o plasă sintetică.
• Operația de protezare a sânului efectuată la distanță de mastectomie presupune utilizarea unei proteze de sân umplută cu ser fiziologic, de tip Expander, care va fi înlocuită ulterior, la șase luni de la efectuarea protezării, cu o proteză definitivă umplută cu silicon sau utilizarea unei proteze umplut cu ser iziologic, într-o anvelopă de silicon (proteză de tip Becker), care nu mai necesită înlocuire ulterioară.

În prezent, au fost dezvoltate anumite tehnici inovative de reconstrucție a sânului prin protezare, care presupun utilizarea metodei de expandare tisulară. Aceste tehnici inovative de protezare a sânului constau în plasarea în zona de mastectomie, subcutanat, a unui expander tisular (un implant sub formă de săculeț, cu înveliș de silicon) prevăzut cu o valvă, prin intermediul căreia este introdus serul fiziologic treptat, în decursul a mai multo ședințe, până când implantul atinge un volum similar sânului contralateral. Mai apoi, în cadrul unei a doua intervenții chirurgicale, expanderul este îndepărtat, în locul său fiind implantat un alt implant mamar de dimensiuni asemănătoare volumului maxim al expanderului.

Această tehnică chirurgicală inovativă durează, în medie, între patru și șase luni și se desfășoară în cel puțin doi timpi operatori.

Atât la nivelul plăgii operatorii mamare, cât și la nivelul zonei donatoare (abdomen sau regiunea fesieră), se montează un tub de dren, care va fi înlăturat ulterior, la câteva zile de la efectuarea actului operator. [1], [2], [3], [4], [5]

Ce presupune îngrijirea postoperatorie în cazul operației de proteză mamară?

În urma încheierii intervenției chirurgicale, bolnava este plasată într-un salon de anestezie-terapie intensivă și este monitorizată în permanență, până la revenirea stării de conștiență și până la restabilirea tuturor funcțiilor din organism, abolite odată cu administrarea anestezicului.

În perioada postoperatorie se administrează analgezice și antiinflamatoare pentru ameliorarea durerii operatorii, antibiotice pentru prevenirea infecției plăgii operatorii și antitrombotice pentru prevenirea emboliei pulmonare. Pe tot parcursul spitalizării, plaga operatorie, cât și zona donatoare, sunt pansate zilnic, fiind aplicate local pansamente sterile, după badijonarea cu soluție de Betadină 10%.

Alimentația poate fi reluată la aproximativ una sau două ore de la efectuarea intervenției chirurgicale. Se recomandă consumarea alimentelor de consistență semi-solidă sau lichidă, pentru a preveni apariția constipației postoperatorii.

Din cauza complexității actului chirurgical, spitalizarea bolnavelor supuse operației de proteză de sân este cuprinsă între cinci și șapte zile. La aproximativ o săptămână de la efectuarea intervenției chirurgicale, în absența apariției vreunei complicații, bolnava poate fi externată. În caz de apariție a vreunei complicații, se recomandă prelungirea duratei de spitalizare, până după tratarea și dispariția ei.

În cazul în care operația de proteză de sân se desfășoară în doi timpi, medicul va reprograma data în care bolnava se va prezenta la spital, pentru finalizarea acesteia. [1], [2], [3], [4], [5]

Care sunt posibilele complicații ale operației de proteză de sân?

Cu toate că operația de proteză de sân este parte integrantă a tratamentului chirurgical oncologic și are drept scop îmbunătățirea aspectului fizic și a calității vieții bolnavei în cauză, asemenea oricărei alte intervenții chirurgicale și aceasta poate fi asociată uneori anumitor complicații.

Rata de apariție a complicațiilor în timpul sau în urma operației de proteză de sân variază în funcție de statusul biologic al bolnavei, de experiența chirurgului, de sterilitatea instrumentarului chirurgical și al procedurii în sine, etc.

Printre complicațiile operației de proteză de sân se numără următoarele aspecte patologice:

• Infecția plăgii operatorii
• Hemoragia intraoperatorie sau postoperatorie, cu apariția secundară a hematoamelor
• Infecția periprotetică (în cazul implantelor mamare)
• Fisurarea învelișului de silicon al implantului mamar, cu pierderea ulterioară a etanșeității protezei
• Agravarea celorlalte comorbidități ale bolnavei pe parcursul desfășurării intervenției chirugicale
• Reacția de hipersensibilitate la substanța anestezică administrată
• Asimetria glandelor mamare
• Întârzierea procesului de vindecare a plăgilor operatorii
• Necroza totală sau parțială a lamboului musculo-cutanat (din cauza vascularizației locale deficitare sau lipsei de formare a vascularizației locale)
• Apariția contracturii implantului mamar cu țesut autolog, cu necesitatea schimbării sale. [1], [2]