Operația de reflux gastroesofagian

Boala de reflux gastro-esofagian este o afecțiune frecvent întâlnită în practica medicală și o reală problemă de sănătate a populației din întreaga lume. Această afecțiune se caracterizează prin refluxul conținutului gastric la nivelul esofagului, cu formarea unor leziuni la nivelul mucoasei esofagiene și apariția unei simptomatologii specifice, deloc plăcute, caracterizată prin dureri localizate la nivelul epigastrului, pirozis și regurgitații acide.

Tratamentul conservator al acestei afecțiuni este cel medicamentos, care presupune administrarea de antiacide și alginați (cu rol în neutralizarea ph-ului gastric și a acidității gastrice), blocanți ai receptorilor H2 histaminici (precum Ranitidină, Famotidină, etc., cu acțiune antisecretorie) și inhibitori ai pompei de protoni (precum Omeprazol, Esomeprazol, etc., care, pe lângă faptul că reduc aciditatea gastrică, acționează prin vindecarea leziunilor produse la nivelul mucoasei esofagiene de către refluxul gastric acid).

În cazul bolii de reflux gastro-esofagian care rămâne fără răspuns la tratamentul medicamentos administrat, există în practica medicală câteva procedee endoscopice de corectare a acestei afecțiuni. Dintre acestea amintim:

• sutura endoscopică a joncțiunii eso-gastrice,
• radiofrecvența (sau procedeul Stretta) și
• terapia de injectare a substanței nonresorbabile la nivelul joncțiunii eso-gastrice.

Aceste procedee endoscopice și-au dovedit, în parte, eficiența în cadrul bolii de reflux gastro-esofagian dar, din cauza lipsei de informații precise legate de eficiența acestor proceduri pe termen lung, aceste tehnici endoscopice sunt rar utilizate în practica medicală, fiind recomandate doar în anumite cazuri, precum bolnavi cu afecțiuni cardiace severe care nu pot fi expuși intervenției chirurgicale, bolnavi cu contraindicație la fundoplicatura Nissen, etc.

Din fericire, există o variantă terapeutică în cazul lipsei de eficiență a tratamentului medicamentos și endoscopic. Această metodă terapeutică este reprezentată de fundoplicatura Nissen, tratamentul chirurgical recomandat în cazul bolii de reflux gastro-esofagian lipsită de răspuns la tratament medicamentos.

Fundoplicatura Nissen presupune utilizarea marii tuberozități gastrice pentru a crea un manșon în jurul esofagului distal. Această intervenție chirurgicală se poate realiza pe cale clasică, deschisă sau pe cale laparoscopică.

În literatura de specialitate sunt descrise două tipuri de fundoplicaturi Nissen:

• fundoplicatura totală (la 360 de grade) și
• fundoplicatura parțială (sub 360 de grade).

La rândul ei, fundoplicatura parțială poate fi de mai multe tipuri:

• fundoplicatura Belsey (la 270 de grade),
• fundoplicatura Dor (la 180 de grade) și
• fundoplicatura Toupet (la 180 de grade). [1], [2], [3], [4], [5]

Care sunt indicațiile operației de reflux gastroesofagian?

Fundoplicatura Nissen este intervenția chirurgicală de primă intenție, recomandată în cazul bolnavilor diagnosticați cu hernie hiatală și alternativa terapeutică în cazul bolii de reflux gastro-esofagian lipsită de răspuns la tratamentul medicamentos. [1], [2]

Ce presupune îngrijirea preoperatorie în cazul fundoplicaturii Nissen?

Înainte de efectuarea intervenției chirurgicale, se examinează starea de sănătate a bolnavului și statusul său biologic prin efectuarea unei serii de investigații, precum hemoleucograma completă și examenul biochimic al sângelui, electrocardiogramă, ecocardiografie Doppler, testele de hemostază și determinarea gazelor sangvine. Toate acestea sunt reomandate pentr a preveni apariția, în timpul efectuării ioperației, a unor complicații datorate anemiei, tulburărilor de coagulare sau altor afecțiuni cardiace sau respiratorii de care poate suferi bolnavul.

De asemenea, se va efectua o anamneză amănunțită bolnavului, care să cuprindă informații cu privire la simptomatologia acestuia, bolile de care suferă bolnavul sau boli existente în familie, dacă fumează sau dacă consumă alcool, medicamente administrate, existența unor alergii medicamentoase, etc.

Bolnavul este sfătuit să renunțe la fumat și la consumul de alcool cu cel puțin două săptămâni înainte de efectuarea intervenției chirurgicale, deoarece substanțele chimice aflate în componența fumului de țigară și a alcoolului pot favoriza apariția inflamației la nivelul plăgii.

Cu 12 ore înainte de efectuarea intervenției chirurgicale, se recomandă întreruperea alimentației și a consumului de lichide. În cazul bolnavilor cu tulburări de tranzit intestinal, se recomandă efectuarea unei clisme pentru golirea completă a stomacului și a intestinelor. [1], [2]

Cum se desfășoară operația de reflux gastroesofagian?

Operația de reflux gastroesofagian se realizează sub anestezie generală cu intubație orotraheală. Îniante de efectuarea anesteziei generale se impune monitorizarea frecvenței cardiace, frecvenței respiratorii, tensiunii arteriale, saturației în oxigen a sângelui și a diurezei.

De asemenea, se impune profilaxia apariției tromboembolismului prin administrarea de heparină, a infecțiilor intraoperatorii prin administrarea antibioterapiei și adoptarea măsurilor suplimentare pentru prevenirea accidentelor aspiorative la inducție.
Bolnavul este așezat pe masă de intervenție chirurgicală în decubit dorsal, cu membrele inferioare depărtate de la 90 de grade și brațul stâng așezat lângă corp.

Fundoplicatura Nissen constă în crearea unui manșon gastric de 360 de grade în jurul esofagului abdominal.

• În cazul fundoplicaturii Nissen realizată pe cale chirurgicală deschisă, se realizează o incizie la nivelul peretelui abdominal, cu disecția tuturor structurilor tisulare anatomice, până se ajunge la nivelul joncțiunii esogastrice. De aici, procedura chirurgicală se desfășoară conform timpilor operatori descriși în cele ce urmează.
• Fundoplicatura Nissen realizată pe cale laparoscopică presupune efectuarea unor incizii la nivelul abdomenului, prin intermediul cărora sunt introduse în interiorul cavității abdominale trocarele de lucru pentru abordul laparoscopic.

Timpii operatori sunt reprezentați de următoarele aspecte:

• identificarea și expunerea joncțiunii esogastrice; în vederea expunerii joncțiunii esogastrice, cu ajutorul instrumentelor chirurgicale este ridicat segmentul lateral stâng al ficatului, iar marea curbură gastrică este tracționată în sens caudal și înspre partea stângă, cu punerea în tensiune a esofagului abdominal și a structurilor sale de susținere. Se recomandă conservarea ligamentului triunghiular, pentru a preveni mobilizarea excesivă a lobului hepatic stâng.
• disecția mușchilor pilieri diafragmatici și abdominalizarea esofagului inferior; se secționează ligamentele gastrohepatic, freno-esofagian și freno-gastric, după care se ajunge la nivelul pilierului diafragmatic drept și stâng, care vor fi secționați. În urma secționării acestor doi mușchi diafragmatici, esofagul este tracționat spre anterior și spre stânga. Disecția pilierilor diafragmatici trebuie făcută cu foarte mare grijă, deoarece disecția accidentală a altor structuri învecinate poate duce la lexarea pleurei mediastinale, cu apariția pneumotoraxului. Se continuă disecția esofagului la nivelul medistinului inferior, cu controlul hemostazei și disecția nervului vag drept.
• mobilizarea fornixului gastric, pentru a asigura crearea manșonului gastric fără tensiune. În cadrul acestui timp operator are loc identificarea și disecția pediculilor vasculari, cu cliparea sau tratarea electrică a acestora. În acest mod, fundusul gastric este pus în tensiune. Se secționează ligamentul gastrosplenic în vecinătatea conturului gastric. Astfel, se realizează mobilizarea fundusului gastric.
• calibrarea hiatusului esofagian se poate realiza prin utilizarea firelor de sutură neresorbabile, de 2.0/3.0, cu ac sertizat, înnodate intracorporeal. Calibrarea hiatuului esofagian este începută de la nivelul decusației pilierilor și de cele mai multe ori poate fi limitată posterior.
• realizarea manșonului gastric în jurul esofagului la 360 de grade, prin sutura valvelor gastrice anterioară și posterioară cu trei fire neresorbabile, înnodate intracorporeal.

Pentru a creșt tonicitatea sfincterului esofagian inferior, fundoplicatura Nissen trebuie să fie realizată în jurul esofagului distal, cu îndepărtarea țesutului adipos din regiunea respectivă, astfel încât fundoplicatura să intre în contact cu peretele muscular al esofagului. În acest mod, aderențele formate între fundoplicatură și esofag vor împiedica alunecarea valvelor gastrice. [2], [3], [4], [5]

Ce presupune îngrijirea postoperatorie în cazul fundoplicaturii Nissen?

Intervenția chirurgicală se finalizează cu controlul hemostazei și refacerea integrității peretelui abdominal. Se montează un tub de dren subhepatic care va fi menținut timp de 24 de ore, pentru a asigura eliminarea lichidului intraabdominal și a sângelui, în caz de hemoragie.

După finalizarea intervenției chirurgicale, bolnavul este plasat într-un salon de anestezie - terapie intensivă, continuându-se monitorizarea frecvenței cardiace, respiratorii, a valorilor tensionale, a saturației în oxigen a sângelui și a diurezei până la revenirea din anestezie și până la restabilirea stării de conștiență.

În primele 24 de ore de la operație, bolnavul trebuie perfuzat pentru a preveni apariția deshidratării. Începând cu a doua zi de după intervenția chirurgicală, bolnavul poate începe să consume lichide și să mănânce alimente de consistență moale, ușor digerabile.

De asemenea, postoperator se continuă administrarea de antisecretorii (inhibitori ai pompei de protoni), se continuă profilaxia evenimentelor tromboembolice și se reia medicația specifică celorlalte afecțiuni asociate ale bolnavului. Durerea postoperatorie poate fi ameliorată prin administrarea de analgezice.

La 24 de ore de la operație se recomandă efectuarea unei radiografii de stomac cu substanță de contrast hidrosolubilă, pentru a examina integritatea și funcționalitatea montajului procedurii realizate.

La două zile de la efectuarea fundoplicaturii Nissen, bolnavul poate fi externat în contextul unei evoluții favorabile, lipsită de complicații.

Controlul clinic al bolnavului supus fundoplicaturii Nissen se realizează la 30 de zile de la operație și constă în evaluarea clinică și paraclinică (endoscopie digestivă, ph-metrie) a acestuia. [1], [2]

Care sunt complicațiile operației de reflux gastroesofagian?

Principalele complicații intraoperatorii sau postoperatorii ale fundoplicaturii Nissen sunt reprezentate de următoarele aspecte:

• hemoragia
• perforația esofagului
• perforația gastrică
• lezarea pleurei mediastinale, cu apariția secundară a pneumotoraxului
• perforația intestinului subțire
• embolia pulmonară
• pneumomediastinul
• alte complicații pulmonare
• necroza valvei gastrice. [3], [4], [5]