Operația de stomac în cancerul gastric

Cancerul gastric este o importantă problemă de sănătate a populației din zilele noastre. În întreaga lume sunt înregistrate anual aproximativ 1.000.000 de cazuri noi de cancer gastric, acesta situându-se pe locul patru în clasamentul celor mai frecvente afecțiuni neoplazice, după cancerul pulmonar, cancerul mamar și cancerul colorectal.

Incidența maximă a bolii este înregistrată în rândul persoanelor aflate peste vârsta de 60 de ani. Raportul de afectare bărbați/femei este de 2/1, cancerul gastric fiind mai frecvent înregistrat în rândul persoanelor de gen masculin.

În ce privește țara noastră, județele în cadrul cărora au fost înregistrate cele mai multe cazuri de cancer gastric sunt reprezentate de Arad, Timiș, Covasna, Harghita și Suceava.

În prezent, numeroase metode terapeutice inovative au fost elaborate, atât în ce privește tratamentul chimioterapic, imunoterapic și radioterapic administrat, cât și în ce privește abordul chirurgical. Nu toate din aceste metode terapeutice și-au dovedit eficiența în acest sens, iar multe din procedurile terapeutice inovative eficiente nu sunt accesibile, fie din cauza costurilor ridicate, fie din cauza mijloacelor terapeutice limitate.

Tratamentul chirurgical administrat în țara noastră, descris în tratatele românești de medicină și practicat de către marile centre oncologice din România nu este neapărat un abord terapeutic inovativ, dar tratează cancerul treptat, în funcție de stadiul de evoluție a bolii și poate asigura, alături de chimioterapia și radioterapia administrate, tratamentul optim pentru eradicarea diferitelor tipuri de tumori maligne gastrice.

De asemenea, trebuie amintit faptul că, tratamentul chirurgical practicat în țara noastră în cazul bolnavilor diagnosticați cu cancer gastric este similar tratamentului chirurgical practicat atât în celelalte țări europene, cât și în celelalte state de pe glob, fiind aprobat în ghidurile internaționale ale cancerului. [1], [3], [4], [5]

Care sunt indicațiile și contraindicațiile tratamentului chirurgical în cancerul gastric?

Operația de stomac în cancerul gastric poate fi indicată în condiții de urgență sau în mod electiv, în scop terapeutic. Principalele condiții de urgență apărute în evoluția cancerului gastric sunt reprezentate de perforație și de hemoragie.

În mod electiv, tratamentul chirurgical poate fi recomandat în cancerul gastric aflat în stadii incipiente, lipsit de complicații, cu scop curativ de îndepărtare în totalitate a tumorii maligne primare sau în cancerul gastric aflat în stadii avansate, metastazat, cu scop paleativ, de ameliorare a calității vieții bolnavului în cauză.

Pe de altă parte, principalele contraindicații ale tratamentului chirurgical în cazul cancerului gastric sunt reprezentate de următoarele aspecte patologice:

• Stare generală alterată
• Cașexie
• Prezența metastazelor
• Ascită
• Prinderea ganglionilor supraclaviculari stângi. [1], [3], [4], [5]

Ce presupune tratamentul chirurgical administrat în cancerul gastric?

Tratamentul chirurgical al cancerului gastric are două scopuri:

• vindecarea bolii, prin îndepărtarea organului afectat (a stomacului)
• prelungirea duratei de supraviețuire și ameliorarea calității vieții bolnavilor cu cancer gastric, prin efectuarea unor proceduri chirurgicale paleative.

Dacă primul obiectiv al tratamentului hirurgical se adresează bolnavilor diagnosticați cu cancer gastric aflat în stadii incipiente de evoluție, cu posibilitatea efectuării unui tratament curativ, cel de-al doilea obiectiv se adresează bolnavilor cu cancer gastric aflat în stadii avansate de evoluție sau metastazat. Astfel, din acest punct de vedere, pot fi descrise două tipuri de intervenții chirurgicale în cancerul gastric:

• Intervenția chirurgicală radicală, care presupune îndepărtarea tumorii maligne primare; în cazul tumorilor voluminoase, limitate la stomac, se îndepărtează stomacul în totalitate.
• Intervenția chirurgicală paleativă, de reducere în dimensiuni a tumorii primare și/sau a metastazelor, pentru a diminua simptomatologia clinică determinată de aceasta și pentru a ameliora calitatea vieții bolnavului în cauză.

În funcție de modul de desfășurare a intervenției chirurgicale și în funcție de structurile anatomice îndepărtate, pot fi descrise mai multe tipuri de intervenții chirurgicale radicale:

• Rezecția gastrică subtotală radicală; acest tip de intervenție chirurgicală practicată în cancerul gastric presupune îndepărtarea în totalitate a procesului tumoral, îndepărtarea marelui epiploon, micului epiploon și a tuturor grupelor de ganglioni limfatici aflați în vecinătatea stomacului (toți ganglionii perigastrici).

În cazul în care tumora gastrică este localizată în imediata apropiere a pilorului, se recomandă îndepărtarea a 3 cm din duoden subpiloric, cu închiderea bontului duodenal în bursă și sutură în strat dublu. Aceasta se realizează datorită faptului că, celulele canceroase au capacitatea de a difuza subpiloric retrograd, prin intermediul limfaticelor parietale duodenale.

• Gastrectomia radicală proximală (sau gastrectomia polară superioară); aceasta constă în îndepărtarea pe cale chirurgicală a polului superior gastric, împreună cu o mare parte din marele epiploon, ligamentul gastro-splenic, ligamentul gastro-colic, splina și micul epiploon.

În caz de localizare a tumorii maligne gastrice la nivelul cardiei, se recomandă, pe lângă îndepărtarea structurilor amintite mai sus, ablația esofagului inferior.

• Gastrectomia totală radicală presupune îndepărtarea în totalitate a stomacului, de la nivelul mucoasei esofagiene la nivelul mucoasei duodenale, alături de marele epiploon, micul epiploon, splina și cele 16 grupe de ganglioni limfatici aflați în vecinătatea stomacului. Continuitatea digestivă va fi restabilită prin efectuarea unei anastomoze eso-jejunale termino-laterale sau termino-terminale.

Din cauza faptului că principala cale de metastazare a neoplasmului gastri este calea limfatică, neputând neglija însă nici diseminarea pe cale sangvină, toate intervențiile chirurgicale radicale desfășurate la nivelul stomacului în acest caz trebuie însoțite de îndepărtarea pe cale chirurgicală a ganglionilor limfatici aflați în vecinătatea structurilor gastrice (limfadenectomie).

Cât privește tratamentul chirurgical radical al cancerului gastric, pot fi descrise câteva tipuri de intervenții chirugicale curative care, pe lângă îndepărtarea în totalitate a stomacului tumoral, mai constau și în efectuarea unor exereze lărgite la nivelul zonelor anatomice limitrofe, cu suspiciune de a fi invadate de către procesul tumoral. Acestea sunt cunoscute sub denumirea de intervenții chirurgicale radicale complexe și sunt reprezentate de către următoarele:

• Gastro-colectomia
• Gastrectomia asociată exciziei unui fragment din diafragm
• Gastro-pancreatectomia
• Gastrectomia asociată cu ooforectomie
• Gastrectomia asociată exciziei lobului stâng hepatic.

Toate aceste intervenții chirurgicale radicale complexe includ obligatoriu eliminarea splinei.

Tratamentul chirurgical paleativ

Tratamentul chirurgical paleativ recomandat în cancerul gastric aflat în stadii avansate și metastazat, prezintă o eficiență limitată din cauza imposibilității de a îndepărta procesul tumoral în totalitate, dar asociază numeroase beneficii imediate prin prevenirea apariției hemoragiilor secundare procesului tumoral, diminuarea sindromului dureros, reducerea gradului de infecție, de intoxicație și de cașexie tumorală, îmbunătățirea reacției imunologice a organismului, încetinirea metastazării procesului tumoral și prin ameliorarea tranzitului alimentar, prin reducerea obstacolului tumoral.

Tratamentul chirurgical paleativ are drept scop creșterea ratei de supraviețuire a bolnavilor cu cancer gastric și ameliorarea calității vieții acestora. Statisticile realizate până în prezent au demonstrat faptul că, supraviețuirea la cinci ani, în urma unei intervenții chirugicale paleative efectuată în cazl neoplasmului gastric, este de aproximativ 5-10%.

Principalele tipuri de intervenții chirurgicale paleative realizate în cancerul gastric aflat în stadii avansate sunt reprezentate de: by-passul eso-gastric (cu sau fără interpoziție de grefon), gastro-entero-anastomoza, stomii, endoproteze esofagiene și operațiile de ocolire.

• By-passul eso-gastric cu sau fără interpoziție de grefon intestinal, gastrostomele de alimentație și endoprotezele esofagiene sunt recomandate în cazul stenozelor inoperabile de cardie.
• Gastro-entero-anastomozele sunt recomandate în cazul tumorilor stenozante antro-pilorice. În acest context se recomandă evitarea plasării gurii de anastomoză în apropierea procesului tumoral, pentru a nu fi invadată de către acesta, dar nici prea departe, pentru a nu funcționa.
• Principala indicație a operațiilor de ocolire o reprezintă cancerele gastrice extinse și inoperabile, care duc la perturbarea tranzitului alimentar, fiind plasate în apropierea cardiei sau a pilorului.
• Sutura simplă sau sutura cu epiploonoplastie este recomandată în cancerul gastric metastazat, inoperabil sau perforat. [1], [2], [3], [4], [5]

Când este necesară asocierea chimioterapiei, a radioterapiei și a imunoterapiei la tratamentul chirurgical, în cazul cancerului gastric?

Chimioterapia, radioterapia și imunoterapia sunt asociate tratamentului chirurgical specific cancerului gastric în următoarele circumstanțe:

• preoperator, pentru reducerea în dimensiuni a tumorii maligne primare care urmează să fie excizată chirrugical
• postoperator, pentru a preveni recidiva procesului tumoral în urma exciziei tumorii maligne gastrice sau a stomacului în totalitate
• paleativ, pentru reducerea în dimensiuni a proceselor tumorale metastazante și ameliorarea tranzitului alimentar și a celorlalte procese fiziologice care se desfășoară în organism.

Din cauza faptului că majoritatea tumorilor maligne gastrice sunt de tip adenocarcinom, radioterapia presupune administrarea unor doze mari de iradiere, cuprinse între 60 și 70 Gray. Chimioterapia administrată în cancerul gastric presupune utilizarea 5-Fluorouracilului, a Mitomicinei-C și a Tiotepa, iar imunoterapia se administrează doar în asocierea chimioterapiei, este recomandată în cancerul gastric aflat în stadiile II și III de evoluție și trebuie efectuată pe o durată de 18 luni.

Deoarece numeroase cazuri de neoplasm gastric aflate în stadii precoce prezintă metastaze ganglionare (aproximativ 15% din cazuri) și din cauza dozelor terapeutice ridicate care trebuiesc administrate, chimioterapia, radioterapia și imunoterapia sunt recomandate doar cu tratament complementar intervenției chirurgicale gastrice și nu ca tratament izolat. [1], [2], [3], [4], [5]

Care sunt complicațiile operației de stomac în cancerul gastric?

Principalele complicații ale tratamentului chirurgical administrat în cancerul gastric sunt reprezentate de următoarele aspecte patologice:

• ineficiența intervenției chirurgicale
• hemoragie gastrică
• infecție intraoperatorie
• îngreunarea tranzitului alimentar prin lipsa de rezolvare a obstacolului tumoral
• agravarea simptomatologiei determinate de tumoră
• alterarea stării de sănătate
• însămânțarea celulelor canceroase la nivelul altor structuri anatomice
• deces prin stop cardio-respirator neresuscitabil (care poate fi datorat unei multitudini de factori, precum substanțele anestezice, agravarea anemiei preexistente și hemoragie și șoc posthemoragic, etc.). [1], [2]