Operația de rizotomie

În cadrul organismului uman, sistemul nervos asigură atât coordonarea mediului intern, cât și interpretarea și relaționarea cu mediul extern. Dintre cele trei funcții ale sistemului nervos, anume senzorială, de integrare și motorie, funcția senzorială prezintă cei mai numeroși receptori, cu activitate extrem de complexă de captare a informațiilor din mediul înconjurător. (1)

Prelungirile neuronale responsabile pentru captarea și transportarea informațiilor senzoriale sunt răspândite în toate structurile corpului. Stimulii recepționați din periferie ajung la nivelul sinapselor neuronale din creier, unde capătă un sens, o însemnătate, declanșând fie emoții puternice, reacții motorii sau chiar viscerale. Astfel, suntem într-un permanent contact cu lumea din jur, putând simți temperatura mediului, vântul la nivelul pielii, atingerile, lumina, sunetele, gustul alimentelor. (1)

Întrucât principalul scop al întregului sistem de sinapse neuronale din organism este supraviețuirea, durerea reprezintă un stimul extrem de important, semnalând necesitatea schimbării imediate a condițiilor de mediu. Spre exemplu, stimularea dureroasă a mâinii la apropierea acesteia de o sursă de foc determină o reacție reflexă de îndepărtare rapidă a mâinii, pentru a evita lezarea corpului.

Cu toate acestea, există anumite boli în care stimulii dureroși sunt resimțiți anormal și constant, în afara unui pericol, alterând semnificativ starea generală a pacienților. Senzația dureroasă excesivă se datorează unei activități anormale în prelungirile neuronale din periferie, putând să apară în afecțiuni precum (2):

• artrită, cu dureri excesive la nivelul articulațiilor afectate, frecvent fiind implicate articulațiile genunchiului și ale șoldului;
• hernie de disc, cu dureri anormal de mari la nivelul spatelui, a gâtului și a membrelor superioare, în cazul localizării cervicale, sau a membrelor inferioare în cazul localizării lombare;
• nevralgie trigeminală, afectând zona de inervație a nervului trigeminal la nivelul feței;
• paralizie cerebrală, în cadrul căreia spasticitatea anormală de la nivelul mușchilor determină acumulare de produși musculari în exces, care produc durere;

În cazul în care durerea excesivă împiedică realizarea activităților de zi cu zi și necesită intervenție medicală specializată, există numeroase posibilități, de la administrarea inițială de medicamente antialgice, până la intervenții chirurgicale.

Operația de rizotomie reprezintă o procedură minim invazivă de scădere imediată a senzației dureroase excesive prin întreruperea transmiterii semnalului dureros din periferie.

Distrugerea prelungirilor neuronale din cadrul operației de rizotomie este reversibilă, nervul fiind regenerat lent de-a lungul unei perioade lungi de timp. Se pot utiliza fie tehnici de tăiere directă a nervului cu activitate patologică sau de lezare indirectă prin aplicarea de substanțe chimice specifice. (2)

Pregătirea de operație

O intervenție chirurgicală presupune inițial o pregătire preoperatorie, de asigurare a unor condiții favorabile în domiciliu pentru o recuperare eficientă. În funcție de segmentul corporal care va fi supus procedurii chirurgicale, modificările necesare pentru domiciliu pot fi minime, cum ar fi operația de rizotomie la nivelul mâinii, sau pot fi importante, dacă este vorba despre zona lombară.

Drept exemplu, se pot instala bare de sprijin în diferite locuri din casă pentru a face mai ușoară ridicarea și pentru a evita căderile, reorganizarea casei astfel încât să evite aplecările excesive, achiziționarea cadrului, a cârjelor sau a ortezelor pentru mâini. Recuperarea fizică postoperatorie începe imediat după intervenția chirurgicală, astfel încât evitarea unui accident în primele zile de după poate îmbunătăți semnificativ starea pacientului. (3)

Pregătirea de operație include realizarea de către echipei medicale multidisciplinare a anamnezei și a examenului clinic complet al pacientului, adică:

• va întreba pacientul despre starea de sănătate, alergii, despre istoricul medical, afecțiuni existente, intervenții chirurgicale din trecut, dacă urmează un tratament medicamentos și dacă are rude cu afecțiuni cunoscute;
• va examina segmentul corporal afectat, pentru a stabili nivelul de durere, tonusul muscular, obținând o imagine de ansamblu a patologiei existente;
• va solicita analizele utile preoperator: teste de sânge, sumar de urină, test de sarcină pentru femei, electrocardiogramă (EKG), radiografie sau tomografie computerizată, pentru a planifica ulterior operația; aceste analize pot fi repetate cu o zi înainte de intervenție;

Evaluarea afecțiunii în cadrul căreia a apărut durerea excesivă diferă de la caz la caz. Pentru pacienții pediatrici cu paralizie cerebrală, spre exemplu, echipa multidisciplinară cuprinde medic de neurochirurgire pediatrică, medic de ortopedie pediatrică, terapeut de recuperare medicală, asistente medicale. (4)

Pentru bolile articulare, o analiză mai bună a gradului de afectare se poate realiza prin intermediul unei artroscopii. Artroscopia se realizează prin intermediul unui artroscop, un dispozitiv introdus la nivelul genunchiului prin incizie minimă, având o cameră video atașată, alături de alte instrumente necesare pentru realizarea intervenției. (5)

Pentru herniile de disc, este esențială identificarea sediului herniei, gradul acesteia și structurile învecinate afectate. Cel mai frecvent se utilizează rezonanța magnetică nucleară, dar se pot utiliza și investigații mai comune precum radiografia de coloana vertebrala sau tomografia computerizată. (6)

După examinare, pacientul va fi informat despre întreaga intervenție, despre riscuri și despre posibile complicații și va fi rugat să semneze formularul de consimțământ pentru acceptarea procedurii operatorii. Fără formularul de consimțământ este imposibilă realizarea intervenției chirurgicale. În cazul în care pacientul este un minor, medicul pediatru va discuta în amănunt cu părintele sau cu aparținătorul copilului.

Acest moment este bun pentru a adresa medicului întrebări, pentru a clarifica nelămuriri și pentru a stabili exact planul preoperator. Diversele întrebări adresate medicului pot viza durata operației, ce va urma imediat după operație, căt timp durează efectul anesteziei, ce reacții pot apărea postoperator, căte zile va rămâne pacientul internat după intervenție.

Referitor la dieta preoperatorie, asigurarea aportului necesar de nutrienți este foarte importantă pentru un rezultat optim al intervenției chirurgicale. Consumul de alimente bogate în fier, proteine și vitamine, precum vitaminele C, D, și calciu crește capacitatea de vindecare a corpului. Este important să acordați o atenție sporită asupra consumului caloric, pentru a evita creșterea în greutate peste limitele normale. De asemenea, în cazul pacienților supraponderali, este recomandată scăderea aportului caloric, pentru a normaliza greutatea corporală. (3)

Pentru procedurile chirurgicale complexe, realizate sub anestezie generală, pacienți nu vor avea voie să mănânce timp de 8 ore înainte de operația de rizotomie, deoarece un stomac plin în timpul intervenției poate duce la vomă, regurgitare și aspirație sub anestezie, cu risc de pneumonie de aspirație.

De asemenea, fumatul este un factor care încetinește vindecarea postoperatorie prin reducerea gradului de oxigenare a țesuturilor, așadar, dacă pacientul este fumător, medicul îi va recomanda să se lase de fumat în luna de dinainte de operație și să nu reînceapă să fumeze cel puțin o lună postoperator. (7)

Bagajul de spital este, de asemenea, important pentru procedurile de rizotomie complexe, deoarece acestea necesită internarea pacientului pentru câteva zile, așadar acesta va putea să aducă (6):

• haine de zi, pijamale, halat, papuci;
• produse de îngrijire personală (prosop, săpun, periuță de dinți, pastă de dinți, pieptăn, șampon, etc.)
• medicamentele uzuale, alături de o listă completă cu denumirea și doza pentru fiecare zi;
• acte, cardul de sănătate, bilete de trimitere, analize realizate anterior, radiografii, listă de alergii, date de contact ale aparținătorilor;
• eviste, cărți;

Intervenția chirurgicală – procedură

Există mai multe tipuri de operație de rizotomie, acestea utilizând mecanisme diferite de distrugere a prelungirilor neuronale (2):

• rizotomie cu glicerină, în cadrul căreia utilizarea substanței chimice respective la nivelul rădăcinii nervoase implicate în afecțiunea pacientului atenuează treptat senzația dureroasă, cu dispariția durerii după aproximativ o oră;
• rizotomie prin radiofrecvență, în cadrul căreia fibrele nervoase sunt arse cu instrumente speciale;
• rizomotie endoscopică, prin intermediul căreia se poate realiza tăierea directă a nervului în urma vizualizării acestuia printr-o cameră introdusă în pacient;

Procedura chirurgicală de rizotomie specifică pentru pacienții cu paralizie cerebrală se numește rizotomie selectivă dorsală. Această intervenție este una complexă, realizată sub anestezie generală, și durează aproximativ patru ore. Necesită internare spitalicească de aproximativ o săptămână, întrucât abordul percutan este localizat la nivelul regiunii lombare superioare, mersul fiind dificil postoperator. Pe lângă înlăturarea durerii excesive, această procedură îmbunătățește semnificativ capacitatea motorie a pacientului. (8)

Indiferent de modul de întrerupere a transmiterii neuronale și de abordul percutan, pașii pentru realizarea procedurii de rizotomie sunt asemănători: pacientul va fi adormit prin intermediul anesteziei generale, urmând ca medicul chirurg să realizeze o incizie la nivelul segmentului corporal afectat. Prin intermediul inciziei, chirurgul expune zona inervată de nervul afectat, izolând treptat fibrele nervoase de restul structurilor din jur, ajutat de microscopul optic. (8)

Ulterior, rădăcina nervoasă și ramurile nervului afectat sunt testate de către un specialist în domeniul electrofiziologiei, pentru a putea identifica specific fibrele cu activitate anormală. Astfel, se poate salva țesutul nervos sănătos, evitând pierderea inutilă de teritoriu senzitiv. Se realizează în medie aproximativ 80 de stimulări de acest gen în cadrul unei intervenții chirurgicale de rizotomie. (9)

Riscul intervenției

Ca în cazul oricărei intervenții chirurgicale sub anestezie, trebuie menționat riscul de deces. Acesta este foarte mic, fiind raportate cazuri foarte rare și izolate de deces. (10)

Factorii care ar putea crește rata de mortalitate în perioada postoperatorie imediată sunt vărsta înaintată, prezența comorbidităților (afecțiuni respiratorii, cardiovasculare, infecții), sexul masculin. Orice alt risc prezent se stabilește în funcție de starea generală de sănătate a pacientului și de diverse particularități ale cazului clinic. (10)

Complicații posibile intraoperator

Operația de rizotomie este o intervenție chirurgicală sigură, fiind realizată frecvent și dezvoltată continuu în practica medicală. Cu toate acestea, există uzual o serie de complicații care pot să apară:

• complicațiile sistemelor de organ: circulatorii, cerebrale, cardiorespiratorii;
• hemoragii;
• afectare de nerv, cum ar fi radial, ulnar, sciatic, gluteal, crural, cu paralizie ulterioară;

Conduita postoperatorie

Imediat după operație, pacientul este adus în secția de ATI pentru monitorizare, fie pănâ la trezire în cazul anesteziei generale, fie până este stabilizat în cazul anesteziei locale. După ce tensiunea arterială, pulsul si frecvența respiratorie ating valori normale, pacientul este mutat în camera de spital, unde, după caz, va rămâne pentru căteva zile. Internarea pe secția de ATI durează, în medie, aproximativ 24 de ore. (3, 4)

Durata internării postoperatorie este influențată și de localizarea abordului, rizotomia selectivă dorsală necesitând în medie cinci zile de internare.

Nivelul de durere va fi ținut sub control prin medicație, alături de modificări ale pozițiie în pat, care sunt utile pentru creșterea nivelului de confort. Poziția recomandată în primele două zile este cea întinsă pentru rizotomia selectivă dorsală, putând ulterior să fie ridicat corpul pe câteva perne. (4)

Medicația este administrată frecvent intravenos, nefiind necesară administrarea orală. De asemenea, sondajul uretro-vezical poate fi menținut mai multe zile, mai ales în cazul pacienților pediatrici, pentru a ușura micțiunea și a limita mișcările fizice. (3)

Postoperator este foarte important ca pacientul să urmeze fizioterapie de recăpătare a mobilității și de utilizare a masei musculare. Recuperarea trebuie să înceapă încă din a treia zi postoperator. Planul de exerciții fizice va fi stabilit alături de un fizioterapeut și va include inițial mișcări pasive, realizate de fizioterapeut, și ulterior vor fi alternate de mișcări active. Această terapie trebuie continuată timp de aproximativ trei luni postoperator. (4, 9)

Evoluția și prognosticul postoperator

Complicațiile postoperatorii în cadrul operației de rizotomie au fost rar semnalate, riscul de apariție fiind totuși crescut de afecțiuni cronice preexistente, vârsta înaintată sau conduită perioperatorie și postoperatorie defectuoasă. Printre aceste complicații, se regăsesc (2, 9, 11, 12):

• infecțiile, putând să apară oricând după intervenție, de la zile până la luni, dar, dacă este descoperită la timp, este ușor tratată prin antibiotice;
• scurgerea de lichid cefalorahidian la nivelul inciziei, în cazul intervențiilor la nivelul coloanei vertebrale lombare sau cervicale; reprezintă o complicație severă, care necesită identificare și tratament de urgență, și este frecvent evitată prin adoptarea de poziție întinsă, de decubit dorsal, în primele zile postoperator;
• formarea de hematom sau de acumulare lichidiană subcutanată, care poate determina fenomen compresiv la nivelul structurilor învecinate; frecvent poate fi identificată prin palpare, alături de senzație de inflamație la nivelul zonei afectate, roșeață, durere pulsatilă;
• slăbiciune musculară severă prin afectarea extensivă a fibrelor nervoase;
• scăderea sau chiar pierderea controlului asupra vezicii urinare, cu incontinență urinară apărută treptat sau brusc; reprezintă o complicație apărută în cazul rizotomiei selective dorsale, atunci când intervenția afectează fibre nervoase responsabile pentru controlul micțional;
• constipație, prin scăderea tranzitului intestinal, mecanismul implicat fiind asemănător celui din cadrul incontinenței urinare drept complicație;
• dureri de membre inferioare/ superioare sau de spate;

Complicațiile pe termen lung pentru operația de rizotomie includ: scăderea ireversibilă a senzației tactile la nivelul membrelor inferioare, modificarea geometriei coloanei vertebrale, afectarea funcționalității organelor abdominale, printre care vezica urinară și colonul pot fi cele mai afectate, dar și scăderea ireversibilă a capacității de efort în musculatura membrelor inferioare. (12)

Perioada de după externare

După externarea pacientului, este necesară adaptarea activității fizice pentru a crește activitatea musculară, respectând îndurmarea fizioterapeutului. Vor fi evitate exercițiile fizice intense, aplecările excesive, imobilizarea prelungită la pat, căderile. Este indicat să existe ajutor din partea aparținătorilor și să fie folosite cadrul, cârjele, barele de sprijin. De obicei, mobilitatea este recuperată în aproximativ două săptămâni. (8)

Evoluția și rezultatele în urma intervenției chirurgicale sunt influențate de respectarea riguroasă a ședințelor de exerciții fizice. Revenirea pentru control se va realiza în perioada decisă de medici, de obicei în aproximativ două luni postoperator. Următorul control se poate realiza după șase luni, urmând ca starea pacientului să fie apreciată anual. Controlul periodic are rolul de a evalua incizia, starea segmentului corporal afectat și alte simptome apărute, cu posibil caracter de agravare. (4)

Este important de semnalat medicului orice simptom alarmant apărut, spre exemplu:

• dureri în piept, efort respirator;
• durere excesivă la nivelul segmentului corporal afectat;
• edeme, roșeată, febră peste 38°C, frison;
• lichid care se scurge la nivelul inciziei;

Regim și dieta specială

În cazul copiilor care au urmat operația de rizotomie selectivă dorsală, greutatea corporală este importantă pentru a nu forța membrele inferioare. Așadar, va fi necesară o dietă adecvată, pentru a menține greutatea la valori normale. Alte particularități ale dietei vor fi stabilite de către medic în funcție de starea pacientului, putând fi redus conținutul de sare, spre exemplu. Fumatul, cum a fost menționat anterior, poate încetini recuperarea, așadar este recomandată renunțarea la fumat.

Viața în urma operației de rizotomie

Sunt mulți factori care influențează recuperarea pe termen lung, cum ar fi starea de sănătate, activitatea fizică realizată, vârsta.

În cazul pacienților la care operația de rizotomie a putut înlătura durerea, aceștia nu vor mai necesita tratament specializat pentru această condiție timp de numeroși ani, putând ajunge chiar până la 10 ani fără durere.

Cu toate că există un procent extrem de satisfăcător de succes pentru această procedură chirurgicală, nicio intervenție nu prezintă succes 100%. În cazul pacienșilor care nu resimt scăderea durerii, se poate realiza fie o a doua operație de rizotomie, cu evaluarea riguroasă a nervilor prin electrofiziologie, sau se pot utiliza metode alternative de tratament, cum ar fi chirurgia decompresivă. (2)

Întrebări frecvente legate de operație

Operația de rizotomie poate vindeca afecțiunea pacientului?

Nu, operația de rizotomie are drept scop reducerea durerii determinate de afecțiunea existentă și de creștere a controlului muscular prin intermediul fibrelor musculare, dar nu poate vindeca afecțiunea de fond.

Oricine poate să dispună de această procedură chirurgicală?

Există anumite contraindicații pentru operația de rizotomie, cum ar fi afecțiuni severe, cu contractură musculară severă, intervenții chirurgicale complexe în istoricul pacientului sau cu alte afecțiuni care nu permit utilizarea anesteziei generale. Medicul va evalua după caz starea pacientului și va decide dacă acesta este potrivit pentru operația de rizotomie.

Operația de rizotomie se poate realiza în mai multe părți ale corpului simultan?

Operația de rizotomie poate fi efectuată pentru diferite părți ale corpului, însă nu în același timp operator, fiind necesar abord percutan diferit în funcșie de localizare. De obicei, se vor efectua mai multe intervenții chirurgicale, cu interval de timp de aproximativ o lună între acestea.