Operația de scolioză

Scolioza reprezintă o afecțiune musculo-scheletică care determină modificarea posturii și care apare și se manifestă adesea în copilărie, înainte de pubertate. Scolioza determină curbarea în lateral a coloanei vertebrale, însoțită de rotația vertebrală, cel mai frecvent în regiunea lombară sau toracică. În funcție de gradul de curbură al coloanei vertebrale, abordarea terapeutică este diferită, operația de scolioză fiind necesară aproape exclusiv în tratamentul cazurilor severe de scolioză, când riscul de agravare a curburii este crescut. De regulă, medicii recomandă chirurgia atunci când gradul de curbură depășește 40-45 de grade. În majoritatea cazurilor, chirurgia scoliozei nu este necesară din punct de vedere medical. (1) (2)

Operația de scolioză poate fi considerată una complexă, cu un grad de risc ridicat, în special atunci când este efectuată la adulți. Frecvența complicațiilor specifice intervenției nu este cunoscută, deoarece adesea există probleme de raportare și de interpretare a complicațiilor. Conform unei meta-analize, rata complicațiilor în chirurgia scoliozei variază de la 0% la 90%, cu o rată medie exprimată procentual de 35%, în cazul scoliozei neuromusculare, și de 20%, în cazul scoliozei idiopatice. Operația de scolioza la adulți prezintă riscuri de complicații în mai bine de un sfert dintre cazuri. În schimb, operația efectuată pentru îndreptarea curburii determinată de scolioza congenitală are cele mai mici riscuri de complicații, de aproape 14%. (2) (3)

Dacă totul decurge normal și nu sunt raportate complicații, pacienții operați de scolioză sunt externați din spital în 4-7 zile. Recuperarea în spital se concentrează pe învățarea modului de deplasare în siguranță și pe gestionarea durerii. Externarea din spital se recomandă atunci când:

• pacientul este capabil să se miște singur, fără ajutor;
• pacientul poate să își golească vezica urinară, fără dureri la urinare;
• pacientul poate consuma alimente solide;
• durerea este medie sau moderată și poate fi ținută sub control cu ajutorul medicamentelor orale;
• nu sunt prezente semne ale unei infecții la locul inciziei. (4)

Pregătirea pentru operația de scolioză

Înainte de operație, pacientul are dreptul de a fi informat despre procedura ce urmează să fie efectuată, despre eventualele riscuri, cât și despre alternativele existente. Dacă aveți întrebări referitoare la operație, nu ezitați să vorbiți cu medicul. Legea drepturilor pacientului obligă cadrele medicale să ofere informații clare înainte de operație, cât și pe întreaga durată a spitalizării. În cazul în care pacientul este minor, informațiile vor fi furnizate părinților sau întreținătorului legal. (5) (6)

Înainte de operația de scolioză este necesar ca pacientul:

• să nu consume alimente solide (în caz contrar, există riscul de expulzare sau inhalare a conținutului stomacal în timpul intervenției, ceea ce poate duce la complicații severe)
• să îi comunice medicului care sunt medicamentele administrate regulat sau ocazional;
• să îl informeze pe medic cu privire la alte afecțiuni de care suferă, dacă este cazul.

De asemenea, înaintea operației de scolioză poate fi necesară donarea de sânge autolog. Procesul presupune donarea propriului sânge pentru utilizarea acestuia în timpul operației, în eventualitatea în care este anticipată o pierdere semnificativă de sânge. (4) (7)

Analize utile preoperator

Radiografia cu raze X - analiză necesară pentru confirmarea diagnosticului de scolioză și pentru stabilirea gradului de severitate a curburii coloanei vertebrale. Cu ajutorul radiografiei pot fi identificate și eventuale fracturi vertebrale sau osteofite cervicale, cât și anumite afecțiuni ale coloanei vertebrale, precum spondilolisteza, osteochondroza, osteoartroza sau osteoporoza. Tehnologia este disponibilă în majoritatea spitalelor și centrelor medicale în care se realizează operații de spondiloză. Radiografia cu raze X nu necesită o pregătire specială. Înainte de procedură, este necesară înlăturarea obiectelor metalice de pe corp, precum cercei, piercinguri sau inele. (8) (9)

Imagistica prin rezonanță magnetică (cunoscută sub acronimul RMN) - necesară pentru pacienții adulți cu scolioză congenitală, modele de curbură neobișnuite, curbură care se agravează rapid, dureri de spate severe, neurofibromatoză (tumori nervoase) sau alte tumori, înaintea operației de scolioză. Imagistica prin rezonanță magnetică poate fi recomandată atunci când medicul suspectează că o afecțiune cauzează scolioza. (9)

Ecografia cardiacă - necesară pentru pacienții cu scolioză congenitală (risc crescut de anomalii cardiace congenitale), sindrom Marfan (afecțiune genetică rară a țesutului conjunctiv) sau care au antecedente de boli de inimă. Ecografia cardiacă reprezintă o procedură uzuală, ce poate fi realizată cu câteva minute înainte de operația de scolioză și care nu necesită o pregătire specială. Ecocardiografia nu implică folosirea razelor X și este nedureroasă. (9)

Ecografie renală - cunoscută și sub denumirea de sonografie sau ultrasonografie, ecografia renală este o metodă imagistică efectuată pentru identificarea unor afecțiuni comune ale rinichilor. Ecografia renală este recomandată pentru diagnosticul bolilor renale înaintea operației de scolioză, în mod aproape exclusiv la pacienții care se confruntă cu scolioză congenitală. Motivul principal pentru care este recomandată ecografia renală îl reprezintă incidența crescută a anomaliilor renale sau urologice la pacienții cu scolioză congenitală (în aproximativ 25-30% dintre cazuri, un pacient cu scolioză congenitală are o boală renală). (9) (11)

Mielografie urmată de tomografie computerizată - mielograma constă în injectarea unor medii de contrast radiografice în lichidul cefalorahidian, scopul fiind acela de iluminare a canalului spinal, a măduvei și a rădăcinilor nervoase în timpul imagisticii. Combinată cu tomografia computerizată, mielografia poate ajuta la producerea unor imagini foarte clare ale structurilor osoase și nervoase ale coloanei vertebrale. În prezent, tomografia computerizată cu substanță de contrast constituie o procedură secundară ce poate fi efectuată pentru depistarea scoliozei. Comparativ cu metodele precedente de imagistică, tomografia computerizată cu substanță de contrast necesită o pregătire specială, atât înainte de procedură, cât și după aceasta. De regulă, pacienților le este recomandat să vină la spital însoțiți, pentru a putea ajutați să ajungă înapoi acasă. Înainte de CT-ul cu mielografie nu pot fi consumate lichide sau alimente (cu o noapte înainte de test). Pacienții cu diabet, angină, tulburări renale sau epilepsie care se află sub tratament trebuie să informeze medicul cu privire la medicamentele pe care și le administrează, înainte de procedură. Pacienții cu alergie la pielografia intravenoasă sau la coloranții din substanța de contrast trebuie, de asemenea, să informeze tehnicianul despre alergie. (9) (10)

Intervenția chirurgicală de scolioză

Operația de scolioză presupune unirea vertebrelor coloanei vertebrale, procedeu denumit fuziune spinală. Chirurgul, folosind implanturi metalice, aliniază coloana vertebrală, printr-o abordare prin abdomenul anterior sau prin zona laterală. Îmbunătățiri ale alinierii coloanei vertebrale se obțin prin îndepărtarea discurilor dintre vertebre și prin plasarea unor dispozitive metalice între acestea. În situații mai rare, pot fi necesare manevre complexe, riscurile asociate pentru corectarea deformării fiind mai mari. După corectarea scoliozei prin stabilizarea oaselor, chirurgul va efectua fuziunea coloanei, prin inserarea unor grefe osoase (bucăți de os obținute autograf sau alograf) sau a unor substanțe biologice între vertebre. În mod normal, procesul de fuziune este complet după maximum un an de la intervenția chirurgicală. Operația de scolioză se realizează sub anestezie generală. (11) (12) (13)

În funcție de severitatea și de localizarea curbei, operația de scolioză necesită una sau mai multe incizii. În cazuri rare, se poate recurge la chirurgia minim invazivă, ce presupune realizarea unor incizii de mici dimensiuni. O serie de factori, precum gravitatea curbei sau instrumentația vertebrală necesară, sunt luați în considerare de către chirurg, atunci când este aleasă abordarea chirurgicală. Particularitățile pacientului și experiența chirurgului sunt factori decisivi în ceea ce privește estimarea duratei în care va fi efectuată operația. În absența complicațiilor, fuziunea spinală durează între două și zece ore. (11) (12) (13)

Riscuri

Incidența deceselor apărute în urma fuziunii spinale este mai mică de 1%. Complicațiile pulmonare și infecțiile postoperatorii reprezintă principalele cauze ale deceselor survenite în urma operației de scolioză. Paraplegia, ce descrie un deficit neuro-motor al ambelor membre inferioare, cu pierderea mișcării în zona inferioară a corpului, reprezintă cel mai important risc pentru chirurgia scoliozei. Deși este extrem de rară, paraplegia constituie motivul principal pentru care, în timpul unei operații de scolioză, funcția măduvei spinării este urmărită constant de către specialiști. În prezent, datorită progreselor înregistrate în domeniul chirurgiei coloanei vertebrale, compresiunile nervilor sau pierderile masive de sânge, complicații ale operației de scolioză, pot fi detectate cu ușurință, astfel încât echipa de chirurgi să aibă suficient timp pentru a restabili sănătatea măduvei spinării. (3) (13) (14)

Complicații posibile intraoperator

Hemoragie - în timpul operației de scolioză, la fel ca în majoritatea operațiilor chirurgicale majore, vor exista pierderi de sânge. De regulă, tehnica permite chirurgului menținerea pierderilor de sânge într-o cantitate rezonabilă, astfel încât transfuziile să nu fie necesare. Atunci când hemoragia este medie sau masivă, se folosește sângele donat autonom sau sânge provenit de la centrele de transfuzie. (9) (14) (15)

Leziuni asupra nervilor - complicațiile neurologice variază de la pierderea senzațiilor și a forței în membrele inferioare (paraplegie), până la pierderea completă a mișcărilor membrelor superioare și inferioare (tetraplegie). Lezarea legăturilor nervoase poate afecta și controlul vezicii urinare sau a intestinului. În majoritatea cazurilor, complicațiile neurologice sunt depistate intraoperator, intervenția promptă a chirurgilor reducând semnificativ impactul asupra sănătății. Riscul de paralizie în urma operației de scolioză este mai mic de 1%, în timp ce riscul de complicații neurologice minore (amorțeală, slăbiciune, senzație anormală) variază de la 1% la 4%. (9) (14) (15)

Posibile complicații postoperator

Infecție a plăgii - în cazul intervențiilor chirurgicale majore, ce se desfășoară într-un interval de timp crescut, riscurile de contractare a unui agent infecțios cresc semnificativ. Cu toate acestea, conform rapoartelor oficiale, infecțiile în urma unei operații de scolioză sunt rare, incidența lor fiind de 1%-2%. Infecția este adesea superficială și se dezvoltă în jurul locului în care a fost efectuată incizia. În cazuri foarte rare, infecția este profundă, afectând țesuturile din vecinătatea coloanei vertebrale. Infecțiile pot fi tratate cu antibiotice sau printr-o intervenție chirurgicală prin care este curățat țesutul afectat (în cazuri extrem de rare). (9) (14) (15)

Infecție a tractului urinar - în timpul operației, cât și câteva zile de la intervenția chirurgicală, pacientul poate avea nevoie de un cateter vezical, pentru a putea urina. Prezența unui cateter vezical temporar crește riscul de contractare a unei infecții a tractului urinar. Infecțiile tractului urinar asociate cu cateterul sunt rare (incidență de sub 1%), riscuri mai mari prezentând femeile, persoanele bolnave de diabet sau persoanele care sunt imobilizate pe o perioadă lungă de timp după operație. (15) (17)

Cheaguri de sânge - considerate neobișnuite în urma operației de scolioză, cheagurile de sânge se formează exclusiv la nivelul membrelor inferioare. Tromboza venoasă profundă, condiția medicală care presupune formarea cheagurilor de sânge la nivelul venelor profunde, apare în urma unei intervenții chirurgicale majore la mai puțin de 1% dintre pacienți. Afecțiunea este cel mai adesea raportată la pacienții cu antecedente familiale pentru boală sau la pacienții cu o greutate corporală crescută. (14) (15)

Complicații pulmonare - chirurgia extinsă (durată prelungită de desfășurare a intervenției chirurgicale) determină creșterea riscurilor de dezvoltare a unor complicații pulmonare. Complicațiile care afectează plămânii, precum pneumonia, colapsul parțial sau complet al plămânului sau embolismul pulmonar sunt mai frecvente la pacienții adulți operați printr-o procedură ce prevede incizii anterioare și posterioare. Incidența complicațiilor pulmonare variază de la 1% la 10%. (15) (16)

Complicații digestive - ocluzia intestinală (blocaj al tranzitului intestinal de către un obstacol mecanic) și sindromul arterei mezenterice superioare constituie principalele afecțiuni intestinale care pot să apară ca o complicație a fuziunii spinale. Rezultatele studiilor generalizate indică o probabilitate ridicată de ocluzie în urma operației de scolioză, în special la pacienții cu scolioză neurogenă. Tratamentul complicațiilor digestive este eficient în majoritatea situațiilor. Medicii recomandă monitorizarea cu atenție a simptomelor digestive apărute la pacienții operați de scolioză neuromusculară. (15) (18)

Pseudartroza coloanei vertebrale - descrie fuziunea vertebrală eșuată, termenul de pseudartroză sugerând prezența unei articulații false. Pseudartroza poate să apară în oricare dintre locurile în care s-a încercat realizarea fuziunii vertebrale și este adesea însoțită de dureri radiculare sau axiale. Există numeroase contradicții în ceea ce privește incidența reală a acestei complicații în urma fuziunii spinale, însă cele mai recente studii confirmă faptul că pseudartroza este cel mai frecvent efect advers raportat. Cercetările mai arată și că mai bine de o treime dintre pacienții la care fuziunea coloanei eșuează sunt asimptomatici pentru o perioadă lungă de timp. (19) (20) (21)

Ce se întâmplă după operația de scolioză?

În urma intervenției chirurgicale, majoritatea pacienților se confruntă cu dureri de intensitate crescută și cu o stare de somnolență. Pentru gestionarea durerilor, medicamentele antialgice sunt administrate pe cale venoasă pacientului, în mod regulat. Odată cu scăderea în intensitate a durerilor, se poate apela la medicamentația orală. Durata de recuperare în urma operației depinde de abordarea chirurgicală pentru care s-a optat și de particularitățile pacientului. În absența unor complicații, externarea din spital poate avea loc la 4-7 zile de la operație, cu condiția ca pacientul să fie capabil să își îndeplinească singur nevoile fundamentale. Adulții pot necesita internarea pentru două sau trei săptămâni, pentru îmbunătățirea mersului și a funcției generale musculare. (12) (22) (23) (24)

În prima zi de după procedură, pacientul este ajutat de către kinetoterapeut sau de asistente să meargă cu ajutorul unui cadru. Pacientul poate fi ezitant în ceea ce privește ridicarea din pat, astfel că, în unele situații, revenirea la mersul asistat este amânată pentru a doua sau a treia zi. Mișcarea este esențială pentru recuperare, deoarece procesul de redobândire a flexibilității articulare și de întărire a mușchilor spatelui necesită cel puțin câteva minute de mișcare zilnic. (12) (22) (23) (24)

Revenirea la activitățile zilnice se poate realiza la aproximativ 2-6 luni de la operație, în funcție de particularități. Factori precum obezitatea, fumatul sau depresia pot îngreuna procesul de recuperare. Recuperarea completă poate dura până la 12 luni, perioada maximă în care fuziunea spinală are loc. În cazul unor complicații, perioada necesară pentru recuperare poate fi extinsă. (22) (23) (24)

Funcționarea improprie a stomacului și a intestinelor, din cauza medicamentelor administrate în timpul operației, ar putea face imposibilă ingerarea unor alimente solide, în primele zile de după operație. Revenirea la dieta normală constituie un factor decisiv care contribuie la decizia de externare a pacientului din spital. Intervenția chirurgicală de scolioză nu necesită schimbarea pe termen lung a obiceiurilor alimentare, însă acest lucru este recomandat persoanelor supraponderale și celor cu afecțiuni cardiace. (23) (24)

Revenirea la control

Evaluarea medicului chirurg este necesară pe perioada recuperării, până la momentul în care fuziunea spinală este completă, cât și după această perioadă, dacă durerile de spate sau de gât persistă. Chirurgul va realiza prima evaluare la aproximativ două săptămâni de la externare, scopul evaluării fiind acela de inspectare a inciziei și de urmărire a progresului. În cadrul vizitei la medic, pacientul poate adresa întrebări cu privire la perioada de recuperare, eventualele lucruri contraindicate și orice alte chestiuni de interes. Medicul poate adresa, de asemenea, întrebări cu privire la intensitatea durerii, modul în care aceasta se simte, cât de des apare durerea, simptome asociate sau despre medicamentele administrate și eficacitatea acestor medicamente. (25) (26)

Diagnosticul imagistic se va realiza la 6-12 luni de la operație. Medicul va radiografia coloana vertebrală și va confirma sau va infirma succesul fuziunii spinale. Doar după confirmarea fuziunii complete, pacientul va avea permisiunea să revină la activitățile fizice, fără restricții. Pacientul poate fi monitorizat cu radiografii pentru o perioadă de doi ani după operație, astfel de examinări de urmărire fiind necesare pentru confirmarea fuziunii corecte și complete. (27)

Întrebări frecvente legate de operație:

Scolioza poate fi prevenită?

Nu, deoarece genetica, unul dintre factorii care nu pot fi influențați direct, reprezintă una dintre cauzele specifice ale scoliozei idiopatice, forma de scolioză raportată în mai bine de 80% dintre cazuri. Există, însă, posibilitatea de prevenire a anumitor tipuri de scolioză, precum scolioza degenerativă, apărută ca urmare a unor traume sau a posturii proaste. (29)

Care sunt activitățile fizice contraindicate după operația de scolioză?

Pacienților le este contraindicată activitatea fizică ce implică alergare, haltere, exerciții, cât și activitățile sportive de contact, pentru 4 până la 6 luni după operație. Înainte de revenirea la activitățile fizice de contact, este necesar ca medicul să confirme, pe baza unei radiografii, fuziunea completă a coloanei. Chirurgia coloanei nu duce la restricții permanente, revenirea la toate activitățile fizice realizându-se după 6-12 luni. (28)

Când este posibilă conducerea unui autovehicul?

Conducerea unui autovehicul este contraindicată în primele șase săptămâni de după operație. Dacă durerile nu interferează cu capacitatea de concentrare, șofatul este o activitate ce poate fi reluată după șase-opt săptămâni. (28)

În urma operației de scolioză, durerile asociate afecțiunii dispar complet?

Durerile de spate reprezintă un simptom frecvent, care de cele mai multe ori nu are o cauză precisă și nici nu reprezintă o îngrijorare majoră. La fel ca orice altă persoană, un pacient operat de scolioză se poate confrunta pe parcursul vieții cu dureri de spate, însă fără ca disconfortul să mai fie asociat cu scolioza. Majoritatea pacienților supuși unei intervenții chirurgicale de corectare a curbei coloanei vertebrale raportează o scădere semnificativă în intensitate și frecvență a durerilor de spate la un an de la operație. (28)

Este necesară îndepărtarea implanturilor și a tijelor metalice folosite pentru fuziunea coloanei?

De cele mai multe ori, tijele utilizate pentru fuziunea vertebrelor nu trebuie îndepărtată chirurgical. Doar în cazuri rare, îndepărtarea tijelor este necesară, din cauza unor infecții sau a unei rupturi a acesteia. (28)

Poate fi corectată scolioza fără fuziune spinală?

Terapia fizică, exercițiile yoga sau ajustările chiropractice specifice sunt considerate opțiuni alternative în tratamentul scoliozei, astfel de metode fiind eficiente în restabilirea curbelor vertebrale naturale. Cu toate acestea, fuziunea spinală constituie singura metodă eficientă care poate avea ca rezultat direct îndreptarea coloanei. (28)

Operația de scolioză este decontată de CNAS?

Casa Națională de Asigurări de Sănătate, prin intermediul programului național de ortopedie, asigură tratamentul prin instrumentație segmentară de coloană pentru pacienți de orice vârstă care prezintă diformități grave ale coloanei, precum scolioze, cifoze, cifoscolioze idiopatice sau cifoscolioze congenitale (doar în cazul adulților). (30)