Operația de strabism

Strabismul este o afecțiune oculară ce se manifestă prin incapacitatea de focalizare a unei imagini în mod simultan cu ambii ochi, din cauza unor probleme în controlul mișcărilor ochilor. Strabismul este cauzat de o condiție neurologică sau anatomică care interferează cu controlul musculaturii extraoculare. Strabismul apare atunci când axele globilor oculari nu sunt paralele între ele, lipsa de paralelism fiind cauzată de devierea unuia sau a ambilor ochi. Persoanele care suferă de strabism pot avea o percepție distorsionată a imaginilor la distanță și o viziune dublă. (1) (2)

Datorită progreselor tehnologice înregistrate în ultimul deceniu în oftalmologie, la momentul actual există multiple opțiuni de tratament cu ajutorul cărora poate fi îmbunătățită alinierea și coordonarea ochilor. Tratamentul ochilor încrucișați poate fi chirurgical sau non-chirurgical, prognosticul fiind diferit, în funcție de abordarea terapeutică aleasă. Scopul tratamentului non-chirurgical este păstrarea funcției vizuale cu ambii ochi, în timp ce scopul chirurgiei este repoziționarea ochilor într-o poziție cât mai dreaptă. (1) (2) (3)

Operația chirurgicală reprezintă tratamentul cel mai eficient pentru alinierea ochilor în strabism și este recomandată încă de la depistarea afecțiunii. Tratamentul precoce al strabismului ar putea contribui semnificativ la alinierea corespunzătoare a ochiului afectat. Atunci când operația de strabism este întârziată, poate fi necesară efectuarea mai multor proceduri chirurgicale. Operația de strabism poate fi efectuată în ambulatoriu de către un medic oftalmolog specializat în chirurgie și adesea nu necesită internarea peste noapte în spital. Riscurile de apariție a unor complicații majore în urma procedurii chirurgicale sunt extrem de mici. (2) (3) (4)

Pregătirea de operație

Înainte de internare

Pacientul (sau reprezentantul legal al acestuia, în cazul în care pacientul este minor sau are o dizabilitate mentală) prezintă actul de identitate, cardul de sănătate și biletul de trimitere obținut în prealabil de la medicul specialist, care confirmă necesitatea intervenției chirurgicale și care cuprinde diagnosticul complet. În vederea internării, pacientul sau aparținătorul, după caz, este nevoit să completeze și să semnează cererea de admitere în spital. (5) (6)

Cu o zi înaintea intervenției chirurgicale

Pacientul este examinat de către anestezist și primește instrucțiuni cu privire la dieta preoperatorie și la eventualele restricții. Se recomandă evitarea consumului de alimente solide cu opt ore înainte de operație. De asemenea, se poate recomanda evitarea administrării de medicamente care conțin aspirină sau ibuprofen, cât și a suplimentelor sau diluanților de sânge care pot afecta sângerarea în timpul operației. Instrucțiunile cu privire la restricția medicamentelor sunt primite, de regulă, de la medicul chirurg, cu câteva zile înainte de operație. (5) (7)

Analize utile preoperator

Înaintea de operația de strabism, alinierea ochilor va fi evaluată în cabinetul oftalmologic printr-un examen de specialitate, numit examen senzorimotor. Testul poate determina care dintre mușchi contribuie la strabism și cum trebuie modificată musculatura oculară, pentru a îmbunătăți alinierea ochilor. Medicul oftalmolog va utiliza prisme pentru măsurarea gradului de strabism și va stabili planul chirurgical. (7) (8)

Intervenția chirurgicală - operația de strabism

Chirurgia își propune să realinieze ochii, prin slăbirea sau întărirea mușchilor care contribuie la formarea strabismului. În timpul operației, medicul va modifica lungimea sau poziția mușchilor din jurul ochilor, astfel încât ambii ochi să fie poziționați corect. Pe parcursul operației nu este îndepărtat globul ocular, accesul la musculatura oculară fiind realizat printr-o incizie la nivelul suprafeței membranei mucoase. Durata medie a operației de strabism este de una până la două ore. În cazul apariției unor complicații, operația de strabism se poate desfășura pe durata mai multor ore. (2) (3) (7) (8)

Cum decurge operația?

După efectuarea anesteziei, medicul va realiza o incizie peste conjunctivă, membrana transparentă care acoperă ochiul, pentru a putea ajunge la mușchii oculari. Mușchiul sau mușchii care cauzează strabismul sunt repoziționați cu suturi într-o poziție care să permită refacerea funcției vizuale și îmbunătățirea aspectului estetic. În chirurgia de strabism, pacienții adulți pot opta pentru realizarea unor noduri de sutură temporare, care pot fi ajustate după operație. Acest lucru reduce semnificativ riscul unei subcorecții sau a unei supracorecții. (3) (7) (9) (10)

Anestezia

Operația de strabism este efectuată în majoritatea cazurilor sub anestezie generală, cu mici excepții. Copii necesită întotdeauna anestezie generală, în timp ce adulții pot fi supuși operației de strabism inclusiv sub anestezie locală. În anumite situații, medicul poate folosi o sutură reglabilă, pentru reevaluări și reajustări ale poziției sub anestezie locală. Procedura de realiniere sub anestezie locală durează între 10 și 30 de minute și nu produce durere pacientului, însă ar putea crea o stare de disconfort. (3) (4)

Riscul intervenției

Operația de strabism este în rare cazuri însoțită de complicații, iar când acestea există, acestea nu sunt unele grave. Riscurile de mortalitate au fost analizate pentru ultima oară în cadrul unui studiu efectuat în urmă cu aproape patru decenii. Conform rezultatelor cercetărilor, chirurgia strabismului este o procedură sigură, asociată cu o mortalitalitate mai redusă decât cea a unei extracții dentare. (9) (10)

Complicații posibile intraoperator

În chirurgia strabismului, majoritatea complicațiilor sunt detectate intraoperator, tratamentul fiind oferit în regim de urgență, pentru a reduce posibilele efecte negative severe. Conform unui studiu realizat de către Colegiul Regal al Oftalmologilor, cele mai frecvente complicații severe sunt perforația globului ocular, perforația sclerei, ischemia segmentului anterior și alunecarea mușchiului. (11) (12) (13)

Perforația globului ocular

Considerată una dintre cele mai frecvente complicații severe ale operației de strabism, raportată în 0,13% până la 1% dintre cazuri. Perforația globului ocular este mai frecventă la copii și apare aproape exclusiv în cazul unei operații de strabism cu o complexitate crescută. Studiile indică faptul că perforația poate să apară la plasarea unei suturi de tracțiune. În majoritatea cazurilor, perforația globului ocular este identificată perioperator și tratată cu crioterapie sau laser. (11) (13)

Ischemia segmentului anterior

Complicație ce poate avea urmări grave, dar care este studiată în rare cazuri în literatura de specialitate, deoarece nu întotdeauna poate fi raportată. Vârsta înaintată, operația pe mai mulți mușchi la același ochi, hipertensiunea arterială și diabetul reprezintă principalii factori de risc pentru ischemia segmentului anterior. În cazurile severe, este necesar tratamentul cu corticosteroizi. (11) (12)

Sindromul de aderență

Afecțiune restrictivă și adesea progresivă, apare în timpul operației de strabism, ca urmare a perturbării capsulei Tenon. Riscul de aderare a grăsimilor crește la pacienții supuși unei operații pe mușchiul oblic inferior, cât și în urma unei disecții într-o regiune posterioară, pentru plasarea unei suturi de fixare. Grăsimea orbitală poate reprezenta o cauză a strabismului restrictiv. (11) (13)

Sclerita necrozantă

Clasificată ca una dintre cele mai rare complicații posibile în urma operației de strabism, sclerita necrozantă este rareori menționată în literatura de specialitate. Majoritatea cazurilor de sclerită sunt tratate cu antiinflamatoare nesteroidiene sau cu steroizi, în timp ce cazurile severe pot necesita tratament cu ciclofosfamidă. Sclerita ușoară este mai frecventă în urma operației de strabism și se manifestă prin dureri și o inflamație difuză a sclerei, care necesită tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene topice. (11) (12)

Imediat după operație

Ochiul operat va fi roșu și va prezenta secreții lacrimale, fiind posibil ca pacientul să resimtă dureri de o intensitate mică sau medie la nivelul ochiului. Durerile persistă pentru câteva zile după operație și se ameliorează pe măsură ce suturile sunt absorbite. Sensibilitatea la lumină și vederea în ceață ar putea să reprezinte alte simptome postoperatorii, însă ele nu influențează capacitatea individului de a funcționa. În mod normal, în lipsa unor complicații, simptomele se vor ameliora după primele două săptămâni de la operație. Orice înrăutățire a simptomelor trebuie raportată cadrelor medicale. Principalele semne și simptome care indică o infecție sau o altă complicație postoperatorie, precum alunecarea mușchiului, sunt înrăutățirea vederii, intensificarea durerii sau incapacitatea de a mișca ochiul. (4)

Durata intervenției chirurgicale este de una până la două ore, în funcție de complexitate operației, experiența medicului și de particularitățile pacientului. După operație, pacientul este trimis pe secția de terapie intensivă, unde rămâne până la recuperarea completă din efectele anestezicului. De regulă, externarea se face în aceeași zi, dacă nu există complicații. (5)

La o săptămână de la operația de strabism, medicul poate recomanda efectuarea de exerciții oculare, scopul acestora fiind acela de îmbunătățire a alinierii. De asemenea, în cadrul controlului medical realizat la o săptămână de la operație, medicul poate prescrie ochelari, inclusiv pentru pacienții care nu au purtat ochelari premergător operației. (4)

Ce urmează după externare?

Revenirea la control se va face la o săptămână de la operație, cât și la o lună de la aceasta. Conform recomandărilor medicilor, pacienții care suferă o operație de strabism trebuie să continue să se prezinte la medicul oftalmolog o dată pe an. În primul an de după operație, se recomandă efectuarea a două controale suplimentare la medicul oftalmolog, la șase luni de la intervenție și la un an. (4)

Revenirea la activitățile normale se poate face după două zile de la operație. Medicii recomandă evitarea conducerii unui autovehicul pentru una sau două săptămâni, în cazul în care vederea este încețoșată sau dublă. De asemenea, este contraindicată participarea la activități sportive, în special care implică înotul, pentru două săptămâni de la operația de strabism. (7) (8)

Complicații posibile postoperator

Infecția orbitală severă

Apare extrem de rar în urma intervenției chirurgicale și adesea poate fi diagnosticată eronat. Endoftalmita, inflamarea cavitațiilor intraoculare ca urmare a unei infecții a țesutului globului ocular, determină un rezultat vizual slab în urma operației și este cea mai severă infecție care poate fi depistată. Celulila preseptală și abcesele subconjunctivale sunt infecții mai frecvent diagnosticate, comparativ cu endoftalmita, dar de o gravitate semnificativ mai mică. (11) (12) (13)

Alunecarea mușchiului

Descrie retragerea unui mușchi în capsula musculară, după reatașarea prin suturi pe globul ocular. Alunecarea mușchiului lasă goală capsula atașată sclerei în noul sit de inserție. Mușchiul alunecat constituie un eveniment care poate fi evitat și care, atunci când apare, este cauzat de suturile superficiale. (11) (12) (13)

Pierderea mușchiului

Comparativ cu alunecarea, care este adesea o condiție superficială, în cazul pierderii mușchiului în timpul operației nicio porțiune componentă a mușchiului nu rămâne atașată la scleră. Așadar, odată cu pierderea mușchiului din situl de inserție este pierdută și capsula acestuia, ceea ce îngreunează depistarea mușchiului. (12) (13)

Dintre complicațiile mai puțin severe, pot fi amintite:

• supracorecția sau subcorecția strabismului (alinierea nesatisfăcătoare a ochilor după operație);
• astigmatism (modificările oculare sunt adesea temporare);
• granulomul piogen (formațiune cu o creștere rapidă, apărută ca un răspuns fibrovascular proliferativ la traumatisme anterioare);
• abces subconjunctival (acumulare de lichid purulent la nivelul ochiului, sub conjunctivă);
• reacțiile alergice la materialul de sutură sau medicamentele administrare postoperator;
• cicatrizarea conjunctivei (după operație, conjunctiva nu revine la aspectul tipic);
• ptoza palpebrala (coborâre uni sau bilaterală a pleoapei superioare);
• chist de incluziune conjunctivală; (11) (12) (13)

Întrebări frecvente legate de operație

Care sunt costurile operației în privat?

Operația de strabism la adulți realizată sub anestezie generală are un cost estimativ cuprins între 3.500 și 6.000 de lei, în timp ce operația realizată sub anestezie locală poate costa cu 300-500 lei mai puțin. Prețul operației de strabism în clinicile private variază în funcție de capacitățile și aparatura clinicii, cât și de criteriile geografice. (14) (15)

Există o vârstă până la care poate fi efectuată operația de strabism?

Procedura chirurgicală poate fi efectuată la orice vârstă, fără restricții sau contraindicații asociate cu vârsta. Chirurgia strabismului este un tratament cu o rată crescută de succes, eficient și sigur pentru adulții de toate vârstele. Corectarea chirurgicală a strabismului înlătură un defect estetic evident, contribuind astfel la integrarea socială și la creșterea respectului de sine. (14) (15)

Pot fi necesare mai multe intervenții?

Operațiile de strabism complexe pot necesita mai mult de o intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, rata persoanelor care necesită mai mult de o intervenție chirurgicală pentru corectarea deviației oculare este de sub 5%. (14) (15)

Există posibilitatea ca ochiul operat să arate mai rău în urma operației, decât arăta înainte de aceasta?

În urma unei operații de strabism, aspectul estetic este vizibil îmbunătățit, posibilitatea ca aspectul estetic să aibă de suferit fiind una extrem de redusă. În unele situații, ochiul operat poate să revină în poziția inițială, situație în care se impune realizarea unei noi operații. (14)

Care sunt activitățile ce trebuie evitate după operație?

Este indicat să se evite înotul, saunele sau căzile cu hidromasaj pentru trei săptămâni după operație. Conducerea unui autovehicul este nerecomandată pentru pacienții care au vedere dublă sau încețoșată după operație. Dacă este necesară conducerea unui autovehicul, în ciuda existenței unei vederi duble, se recomandă acoperirea ochiului operat cu un material sintetic. (4) (7)

În cât timp poate fi reluată activitatea la serviciu?

Nu există o perioadă bine-definită după care se poate reveni la muncă pentru fiecare individ, deoarece evoluția postoperatorie nu este întotdeauna aceeași. În timp ce unele persoane pot reveni la muncă după o zi sau două, pot exista situații în care sunt necesare cinci până la șapte zile pentru recuperarea completă, fără disconfort ocular sau viziune dublă. (4) (7)

Se poate renunța la ochelari, după operație?

Operația de strabism asigură dezvoltarea normală a vederii binoculare și mișcările normale ale globilor oculari, însă nu îmbunătățește vederea. În urma operației nu vor fi reduse dioptriile, astfel că nevoia de a purta ochelari nu va fi înlăturată. (15)

Care este eficacitatea operației de strabism?

Rata de succes a operației este una crescută, chirurgia strabismului îmbunătățind semnificativ alinierea ochilor. Cu toate acestea, obiectivele și așteptările pacientului de la operație sunt întotdeauna diferite, astfel că nu poate fi anticipat dacă un viitor pacient urmează să fie mulțumit de rezultat, decât în urma unei conversații cu medicul oftalmolog. (4) (5) (7)