Operația de varicocel

Varicocelul reprezintă o dilatare anormală a plexului pampiniform È™i a venei spermatice interne. Considerată o afecÈ›iune evolutivă, varicocelul apare din cauza tulburărilor funcÈ›ionale în drenajul sângelui venos de la nivel testicular. Varicocelul este întâlnit exclusiv la persoanele de sex masculin È™i de cele mai multe ori nu produce simptome evidente. În situaÈ›ia în care dilataÈ›iile venoase neregulate din testicul provoacă durere, atrofie testiculară sau infertilitate, este posibil să fie necesară o intervenÈ›ie chirurgicală de corectare a varicocelului. Varicocelectomia microscopică este procedura chirurgicală cel mai frecvent efectuată pentru tratamentul varicocelului È™i a infertilității masculine. (1) (2)

Varicocelectomia efectuată la microscop sporeÈ™te acuitatea vizuală È™i capacitatea de precizie a chirurgului. Mărirea la microscop a câmpului de operare permite identificarea È™i păstrarea arterelor testiculare È™i limfatice, dar È™i evitarea unor leziuni. Varicocelectomia microchirurgicală se realizează folosind o incizie inghinală sau subinghinală, prin care medicul va avea acces la cordonul spermatic. Varicocelectomia microchirurgicală are cea mai mică rată de complicaÈ›ii, dar È™i riscuri de recurență semnificativ mai mici, comparativ cu celelalte abordări chirurgicale, varicocelectomia deschisă sau varicocelectomia laparoscopică. Totodată, intervenÈ›ia chirurgicală efectuată la microscop are un efect mai bun asupra fertilității bărbatului. Conform unei meta-analize complexe asupra studiilor publicate în ultimii ani, rata fertilității creÈ™te procentual în urma intervenÈ›iei microscopice cu 41,97-50,9%. (3) (4) (5) (6)

Embolizarea percutanată a venei spermatice constituie o opÈ›iune de tratament modernă ce nu necesită efectuarea unei incizii chirurgicale în zona scrotului È™i care prezintă mult mai puÈ›ine riscuri sau efecte secundare, eficienÈ›a sa fiind la fel de ridicată ca cea a procedurilor chirurgicale. Embolizarea este o alternativă minim invazivă È™i confortabilă la varicocelectomie, însă nu reprezintă o opÈ›iune de primă linie pentru varicocele. În prezent, această procedură este folosită frecvent doar ca opÈ›iune de tratament a varicocelelor recurente după reparaÈ›ia chirurgicală. (4) (5) (7)

Cum este diagnosticat varicocelul?

Varicocelul poate fi depistat de către medic în urma unei examinări fizice a scrotului. Medicul va realiza examenul clinic prin comparaÈ›ia celor două testicule, atât în clinostatism (cu pacientul în poziÈ›ie culcat), cât È™i în ortostatism (cu pacientul în picioare). Dacă în timpul examinării medicul depistează dilataÈ›ii varicoase testiculare, sunt necesare testări paraclinice pentru confirmarea diagnosticului de varicocel. Venografia (imaginea radiografică a venelor) È™i ultrasonografia Doppler (imaginea miÈ™cărilor È›esuturilor È™i a fluidelor corpului) pot fi necesare. În cazuri mai rare, pentru confirmarea diagnosticului se poate recurge la efectuarea unei termografii. Testele paraclinice nu sunt necesare, în cazul în care nu sunt depistate probleme la examenul fizic. Varicocelul ajuns într-un stadiu avansat este vizibil È™i poate fi identificat cu uÈ™urință inclusiv de către pacient, uneori fără a fi necesară palparea sa. (10) (11) (12) (13)

Când este necesară operaÈ›ia de varicocel?

Scopul operaÈ›iei de varicocel este acela de sigilare al venei afectate pentru redirecÈ›ionarea sângelui prin venele care funcÈ›ionează în mod corect. Tratamentul unui varicocel îmbunătățeÈ™te calitatea spermatozoizilor È™i poate trata infertilitatea masculină. OperaÈ›ia de varicocel este indicată în caz de atrofie testiculară progresivă, durere sau rezultate nedorite la analizele lichidului seminal. Adesea, varicocelele nu necesită un tratament. (1) (12)

Pregătirea pentru operația de varicocel

În prima vizită la medicul urolog este necesar să îi comunicaÈ›i acestuia toate medicamentele, vitaminele È™i suplimentele pe care le luaÈ›i, deoarece anumite substanÈ›e pot influenÈ›a analizele sanguine, pot creÈ™te riscul de hemoragie în timpul operaÈ›iei sau pot scădea efectul anestezicului. Medicul poate recomanda încetarea administrării unor medicamente, vitamine sau suplimente pentru câteva zile sau chiar pentru câteva săptămâni înainte de operaÈ›ie. AsiguraÈ›i-vă că înÈ›elegeÈ›i ceea ce medicul vă solicită È™i cereÈ›i informaÈ›ii precise, în orice moment consideraÈ›i că este necesar. Înainte de internare, medicul vă va explica întocmai beneficiile operaÈ›iei, riscurile intervenÈ›iei la care urmează să fiÈ›i supus, dar È™i care sunt celelalte opÈ›iuni terapeutice. (8) (9)

La prezentarea în spital trebuie să aduceÈ›i cu dumneavoastră actul de identitate, cardul de sănătate È™i foaia de trimitere. În anumite cazuri, poate fi necesar să aveÈ›i la dumneavoastră È™i haine adecvate pentru spital, lamă pentru ras È™i un recipient pentru urocultură. Este indicat ca înainte de a veni la intervenÈ›ia chirurgicală să faceÈ›i un duÈ™, însă fără a aplica loÈ›iuni sau deodorante în zona inghinală. EvitaÈ›i consumul de alimente sau lichide cu 8-12 ore înainte de operaÈ›ia de varicocel. În situaÈ›ia în care urmează să fiÈ›i supus unei intervenÈ›ii nechirurgicale (embolizare varicocel) fără anestezie, limitările referitoare la alimente sau băuturi pot varia. UrmaÈ›i instrucÈ›iunile pe care medicul vi le oferă referitoare la medicamentele pe care le puteÈ›i administra È™i la dieta preoperatorie. Nerespectarea instrucÈ›iunilor de îngrijire medicală poate duce la dezvoltarea unor infecÈ›ii sau la recurenÈ›a varicocelului. (8) (9)

Intervenția chirurgicală - tipuri de intervenții

Există multiple proceduri chirurgicale prin care se poate trata varicocelul. În cazul tuturor procedurilor, obiectivul este acela de blocare a fluxului sanguin la nivelul venelor plexului pampiniform. Abordările chirurgicale frecvent utilizate sunt:

Varicocelectomia microscopică

Se realizează de regulă sub anestezie generală È™i implică agrafarea sau legarea venelor umflate din partea superioară a scrotului, fără a fi întreruptă circulaÈ›ia în artere, vasul deferent sau în vasele limfatice. Tehnica actuală îi permite medicului să realizeze ligatura venelor printr-o incizie de dimensiuni reduse. Închiderea inciziei se realizează cu suturi absorbabile care dispar în mod normal în două-trei săptămâni. În microchirurgia varicocelului medicul foloseÈ™te microscopul pentru legarea venelor, lucru care duce la o îmbunătățire a ratei de succes. Durata medie a operaÈ›iei este de câteva zeci de minute, în funcÈ›ie de caracteristicile pacientului. Externarea se face de regulă în ziua următoare, după recomandările medicului. (12) (14) (15)

Varicocelectomie laparoscopică

Realizată sub anestezie generală, tehnica îi permite medicului să identifice cu o acurateÈ›e ridicată venele testiculare, scopul fiind acelaÈ™i ca în cazul varicocelectomiei microchirurgicale, de întrerupere a circulaÈ›iei venoase, fără afectarea circulaÈ›iei limfatice È™i articulare. Chirurgul va efectua incizii de dimensiuni reduse (mai puÈ›in de un centimetru) în abdomen, fără secÈ›ionarea muÈ™chilor È™i va introduce prin incizie tubul laparoscopic. Cu ajutorul laparoscopului medicul va realiza ligatura sau secÈ›ionarea venelor. Inciziile sunt închise cu suturi absorbabile, care dispar în maximum trei săptămâni. OperaÈ›iei de varicocel cu ajutorul laparoscopului se realizează într-un timp mai scurt decât operaÈ›ia efectuată la microscop, durata minimă până la efectuarea suturilor fiind de 30-40 de minute. (1) (12)

Embolizarea percutanată

Examinarea È™i intervenÈ›ia propriu-zisă sunt realizate de către un medic specializat în radiologie intervenÈ›ională, tehnicile utilizate fiind unele de imagistică. La începutul procedurii, radiologul va injecta un anestezic local în locul puncÈ›iei (de regulă în gât sau inghinal), urmând ca pacientul să fie conÈ™tient pe toată durata intervenÈ›iei. Ulterior, sub control radioscopic, medicul va ghida microcatetere către vasele varicoase. Pentru vizualizarea clară a venelor afectate este injectată substanță de contrast. Odată ce microcateterele ajung în poziÈ›ia corectă, specialistul va injecta substanÈ›e emboligene care opresc fluxul de sânge către venele varicoase. Radiografii suplimentare sunt efectuate pentru a confirma că venele afectate au fost în totalitate blocate. La finalul procedurii, cateterul este îndepărtat. Procedura nu necesită incizii, astfel că nivelul de anxietate al pacientului este redus. Durata în care se desfășoară embolizarea varicocelului este relativ scurtă, de doar câteva zeci de minute. Majoritatea pacienÈ›ilor care optează pentru tratamentul prin embolizare se pot întoarce acasă în ziua în care au fost supuÈ™i intervenÈ›iei. (1) (12) (17)

IntervenÈ›iile chirurgicale de varicocel pot necesita internarea în spital pentru 24-48 de ore, în timp ce embolizarea, singura procedură nechirurgicală de varicocel, se poate efectua în ambulatoriu, fără a fi necesară internarea. În ceea ce priveÈ™te rata de succes, studiile arată că aproximativ 90% dintre bărbaÈ›ii operaÈ›i de varicocel, indiferent de abordarea terapeutică, nu se confruntă cu o recidivă post-chirurgicală. Ratele sarcinilor după operaÈ›ia de varicocel sunt dificil de stabilit, multe variabile fiind implicate în modificarea parametrilor lichidului seminal. (18) (19)

Majoritatea studiilor demonstrează că în urma tratamentului de varicocel este atenuată durerea È™i disconfortul, beneficiile pe termen lung incluzând revenirea la dimensiunile normale ale testiculelor, creÈ™terea cantității È™i calității spermatozoizilor, cât È™i normalizarea nivelului de testosteron. Primele îmbunătățiri ale rezultatelor analizei lichidului seminal apar la minimum trei luni după operaÈ›ie. (18) (19)

Complicații posibile intraoperatorii

Erorile medicale pot duce la deteriorarea testiculului È™i pierderea capacității bărbatului de reproducere. Blocarea accidentală a fluxului de sânge prin artera testiculară, din cauza ligaturii accidentare a acesteia, reprezintă principala complicaÈ›ie ce poate apărea în timpul operaÈ›iei de varicocel. O leziune la nivelul arterei testiculare determină, în situaÈ›ii excepÈ›ionale, atrofia testiculară. Totodată, un flux de sânge scăzut către testicul ar putea duce la scăderea funcÈ›iei testiculare, cu o scădere a calității lichidului seminal. Conform statisticilor, procentul leziunilor arterei testiculare în timpul operaÈ›iei microchirurgicale a varicocelului este de aproximativ 1%. Riscul de apariÈ›ie al complicaÈ›iilor intraoperatorii este mai mare în cazul varicocelectomiei deschise È™i a varicocelectomiei laparoscopice. Atrofia testiculară este raportată de doar 5% dintre pacienÈ›ii a căror arteră a fost lezată în timpul operaÈ›iei. (5) (20)

Ce se întâmplă după operaÈ›ia de varicocel?

În urma intervenÈ›iei de reparare a varicocelului puteÈ›i să vă aÈ™teptaÈ›i să resimÈ›iÈ›i dureri de intensitate scăzută sau medie, care cedează după administrarea de medicamente antialgice. PuteÈ›i prezenta, de asemenea, vânătăi minore în jurul inciziei, senzaÈ›ia de duritate în jurul È™i locul inciziei, scurgeri de lichid de culoare roz din incizie (în cantități limitate È™i pentru o perioadă scurtă), greață, constipaÈ›ie È™i dureri generale ale corpului. În mod normal, disconforturile comune de acest gen dispar în termen de 24 de ore. După două zile de la intervenÈ›ie se pot administra, fără prescripÈ›ie medicală, antiinflamatoare pentru ameliorarea disconfortului. (20) (23)

ApelaÈ›i serviciul de urgență dacă aveÈ›i probleme grave de respiraÈ›ie, dureri toracice apărute din senin sau dacă prezentaÈ›i expectoraÈ›ii cu sânge. PrezenÈ›a la medic este necesară È™i dacă durerile nu cedează după administrarea medicamentelor antialgice, incizia rezultată în urma intervenÈ›iei chirurgicale se deschide sau dacă prezentaÈ›i semnele unei infecÈ›ii. Simptomele infecÈ›iei includ durerea crescută, căldura sau roÈ™eaÈ›a la locul inciziei, greață, vărsături, febră, dungi de culoare roÈ™ie care tind să ducă către incizie sau incapacitatea de a consuma alimente. Durerile resimÈ›ite la urinare sau lipsa scaunelor chiar È™i la 24 de ore de la administrarea unui laxativ reprezintă schimbări importante de sănătate ce trebuie raportate furnizorului de asistență medicală. (23)

Recuperarea după operaÈ›ia de varicocel implică anumite restricÈ›ii. Medicul vă poate recomanda să evitaÈ›i să faceÈ›i duÈ™ sau baie în primele 24-48 de ore de la operaÈ›ie. Totodată, medicul vă poate oferi medicamente pentru durere, ce trebuie administrate în funcÈ›ie de indicaÈ›iile primite. Dieta postoperatorie este una normală, echilibrată, preferabil cu un conÈ›inut crescut de alimente lichide, în primele ore de la operaÈ›ie. În primele zile din a doua săptămână de după operaÈ›ie veÈ›i reveni în cabinet pentru o evaluare a plăgii, dar È™i pentru a programa, împreună cu medicul specialist, un examen de urmărire pentru o verificare a plăgii È™i pentru examinarea varicocelului pe o perioadă de opt săptămâni. Totodată, în cadrul vizitei va fi programată o analiză a lichidului seminal, ce va fi efectuată la patru luni de la operaÈ›ie. (20) (23)

În primele două luni de la intervenÈ›ie este interzis mersul pe bicicletă, ridicarea de greutăți, participarea activă la evenimente sportive sau joggingul. De asemenea, există restricÈ›ii în ceea ce priveÈ™te revenirea la activitatea sexuală, de regulă fiind necesară o pauză de câteva săptămâni. Revenirea la muncă se poate face la aproximativ trei zile de la operaÈ›ie, însă doar dacă serviciul nu necesită efort fizic prelungit. (20) (23)

În funcÈ›ie de abordarea terapeutică, recuperarea poate dura mai mult sau mai puÈ›in. Embolizarea percutantă permite revenirea la activitățile de serviciu în termen de câteva zile, în timp ce intervenÈ›iile chirurgicale necesită o pauză mai lungă. În urma intervenÈ›iei chirurgicale poate fi necesară purtarea unui suspensor sportiv pentru aproximativ una sau două săptămâni, în funcÈ›ie de recomandările medicului. Activitatea sexuală poate fi reluată, de regulă, în una sau două săptămâni, de către persoanele ce au suferit o embolizare a varicocelului, sau la aproximativ patru săptămâni, de către persoanele ce au necesitat o intervenÈ›ie chirurgicală. (20) (23)

Posibile complicații postoperator

IntervenÈ›iile chirurgicale, indiferent de natura lor, prezintă riscuri de sângerare sau infecÈ›ie la locul inciziei. OperaÈ›ia de varicocel prezintă riscuri suplimentare, pe care medicul sau asistenta medicală se obligă să le comunice pacientului înaintea intervenÈ›iei. Principalele complicaÈ›ii sunt reprezentate de recurenÈ›a varicocelului, formarea de hidrocele (acumularea de lichid în jurul unuia sau ambelor testicule) È™i ligatura accidentală a arterelor testiculare. (5) (20)

RecurenÈ›a varicocelului este o problemă cu care se confruntă 10% dintre pacienÈ›i È™i care se datorează blocării parÈ›iale a venelor afectate È™i nu în totalitate, aÈ™a cum este necesar. Rata de recurență a varicocelului este semnificativ mai mare pentru bărbaÈ›ii care optează pentru varicocelectomia deschisă (aproximativ 15%) È™i pentru cei trataÈ›i prin metoda embolizării varicocelului (rata de recurență de 10%). În schimb, metoda chirurgicală ce implică utilizarea microscopului prezintă un risc de recurență insignifiant, de doar 1%. (5) (20)

Hidrocelele, ce descriu colecÈ›iile de lichid din jurul scrotului, apar în urma întreruperii fluxului limfatic. SecÈ›ionarea vasului limfatic în timpul procedurii chirurgicale poate duce la apariÈ›ia hidrocelului. La fel ca în cazul recurenÈ›ei varicocelului, riscuri mai mari de dezvoltare a hidrocelului postoperatorii prezintă pacienÈ›ii operaÈ›i prin varicocelectomie deschisă. OperaÈ›ia de varicocelectomie microchirurgicală È™i embolizarea nechirurgicală a varicocelului sunt însoÈ›ite mult mai rar de hidrocele, prevalenÈ›a lor fiind de sub 0,5%. (5) (20)

Care este procentul bărbaÈ›ilor care au reuÈ™it să iniÈ›ieze o sarcină, în urma operaÈ›iei de reparare a varicocelului?

Un studiu randomizat, publicat în Biblioteca NaÈ›ională de Medicină din S.U.A., arată că varicocelectomia este un tratament eficient pentru subfertilitatea masculină. Cercetătorii au studiat un număr de 45 de bărbaÈ›i, grupaÈ›i diferit, în funcÈ›ie de momentul în care au suferit operaÈ›ia de varicocelectomie. Primul grup a numărat 20 de bărbaÈ›i, în timp ce grupul secund a numărat 25 de bărbaÈ›i. În primul grup, fiecare participant a fost urmărit pe parcursul a trei ani, operaÈ›ia fiind efectuată după un an de observaÈ›ie. În anul în care au fost È›inuÈ›i sub observaÈ›ie, doar doi subiecÈ›i au reuÈ™it să iniÈ›ieze o sarcină, în lipsa unui tratament împotriva varicocelului. Conform studiului, procentul bărbaÈ›ilor capabili să iniÈ›ieze o sarcină în termen de doi ani de la operaÈ›ia de varicocel a fost de 66%. În grupul secund, subiecÈ›ii au suferit o reparaÈ›ie imediată a varicocelului. În primul an de după operaÈ›ie, 60% au iniÈ›iat o sarcină. La trei ani de la operaÈ›ie, încă 16% dintre subiecÈ›i au reuÈ™it să obÈ›ină sarcina. (20) (21) (22)

Cât costă operaÈ›ia de varicocel?

Dacă optaÈ›i pentru tratamentul efectuat în spitalele de stat din România È™i beneficiaÈ›i de asigurare de sănătate, procedura este efectuată gratuit, cu condiÈ›ia existenÈ›ei unei trimiteri de la medicul de familie. La prezentarea în spital este necesar să prezentaÈ›i cartea de identitate È™i cardul de sănătate. În spitalele private din È›ară, preÈ›ul costul total al operaÈ›iei (include operaÈ›ia propriu-zisă, anestezia, spitalizarea È™i materialele folosite) variază între 3.000 lei È™i 4.500 lei. Un pacient cu calitatea de asigurat al Casei de Asigurări de Sănătate poate beneficia de reduceri din preÈ›ul final, costul operaÈ›iei fiind de aproximativ 2.500 - 3.500 lei.

Întrebări frecvente legate de operaÈ›ie:

Poate varicocelul să dispară natural?

Nu. Odată apărut, varicocelul nu poate să dispară natural, ci doar printr-o intervenÈ›ie de corectare (varicocelectomie sau embolizare). Cu toate acestea, majoritatea persoanelor cu varicocele nu au simptome, astfel că tratamentul poate să nu fie necesar. Când nu există simptome, iar calitatea spermatozoizilor este una suficient de bună pentru reproducere, varicocelul poate fi menÈ›inut sub observaÈ›ie. (24)

Este imperios necesar tratamentul varicocelului?

Nu. Varicocelul asimptomatic reprezintă o condiÈ›ie comună care afectează la momentul actual aproximativ 15-20% din populaÈ›ia masculină de pe glob. În lipsa simptomelor, varicocelul nu reprezintă o condiÈ›ie medicală care să pună în pericol sănătatea. Tratamentul este necesar atunci când varicocelul provoacă durere sau când este afectată fertilitatea. (25)

Există posibilitatea de a face un copil, chiar dacă am varicocel?

Da. Diagnosticul de varicocel nu este neapărat asociat cu infertilitatea. La momentul actual nu există nicio dovadă că varicocelul duce în mod inevitabil la infertilitate. Cu toate acestea, există suficiente dovezi care arată că tratamentul varicocelului îmbunătățeÈ™te calitatea spermei. BărbaÈ›ii depistaÈ›i cu varicocel avansat sunt cei mai predispuÈ™i să devină subfertili. În schimb, procentul bărbaÈ›ilor cu varicocel depistat doar în urma examinărilor imagistice este unul relativ mic. (26) (27) (28)

Pot face sex imediat după operația de varicocel?

Nu. Recomandările generale prevăd revenirea la activitatea sexuală la câteva săptămâni de la operaÈ›ie. Imediat după operaÈ›ie, funcÈ›ia sexuală nu este afectată, însă în timpul contactului sexual pot apărea dureri de o intensitate crescută. În plus, reluarea activității sexuale la o perioadă scurtă de timp de la intervenÈ›ie poate duce la deschiderea plăgii suturate. (1) (24)

Operația de varicocel este dureroasă?

Nu. Întreaga procedură se desfășoară sub anestezie locală sau generală, astfel că nu există dureri resimÈ›ite intraoperator. Singurele dureri pot fi raportate după operaÈ›ie, odată ce efectul anestezicului a trecut. Durerea resimÈ›ită după operaÈ›ie este una de intensitate scăzută sau medie, care cedează după administrarea de medicamente. (25)

Varicocelul poate fi moștenit genetic?

Un studiu publicat în volumul cu numărul 31 al Jurnalului de Andrologie atrage atenÈ›ia asupra riscurilor semnificativ mai mari de dezvoltare a varicocelelor de către persoanele care au rude de gradul întâi cu această problemă. În cadrul cercetării, prevalenÈ›a varicocelului palpabil a fost de trei ori mai mare la persoanele cu rude de gradul I depistate anterior cu varicocel. Cu toate acestea, la momentul actual nu există studii de amploare care să confirme că varicocelul poate fi moÈ™tenit genetic. (29)