Operația de apendicită (apendicectomia)

Apendicectomia este intervenția chirurgicală prin intermediul căreia este îndepărtat apendicele.
Principala indicație a apendicectomie o reprezintă apendicita, inflamația apendicelui, care în absența tratamentului corespunzător, în evoluție, poate duce la apariția peritonitei sau a abcesului abdominal.

În continuare vom prezenta în ce constă mai exact operația de apendicită, care sunt cele două subtipuri de apendicectomii, care sunt etapele chirurgicale ale apendicectomiei, care sunt posibilele complicații ale apendicectomiei și în ce constă pregătirea preoperatorie și postoperatorie a bolnavului.

Ce presupune apendicectomia?

Operația de apendicită clasică, efectuată pe cale chirurgicală deschisă, presupune efectuarea unuei incizii în peretele abdominale, la nivelul fosei iliace drepte (zona de proiecție a apendicelui), evaluarea leziunii propriu-zise (identificarea apendicelui inflamat; în cazul în care inflamația apendicelui lipsește, se recomandă evaluarea ileonului terminal, a cecului și a anexei drepte la femei). În urma acestor apstecte se realizează intervenția chirurgicală propriu-zisă, urmată de drenajul plăgii și refacerea integrității peretelui abdominal.

1. Se dezinfectează bine zona care urmează să fie incizată cu betadină și se montează în jurul acesteia un câmp steril.

Incizia se realizează pe linia care unește spina iliacă antero-superioară dreaptă cu ombilicul, la o treime de spină și două treimi de ombilic, în zona de proiecție a cecului.

În cazul persoanelor cu greutate corporală mai redusă, incizia poate fi realizată la 1-2 cm sub spina iliacă, la 4-5 cm median de aceasta.

Incizia se poate realiza cu bisturiul și/sau cu electrocauterul.

2. În urma efectuării inciziei, se realizează explorarea cavității abdominale, identificarea și exteriorizarea apendicelui inflamat.

3. În urma secționării și extirpării apendicelui inflamat, se efectuează drenajul plăgii, urmat de refacerea integrității peretelui abdominal (celiorafie).

Drenajul este recomandat în caz de apariție a abcesului pericecal (în caz de perforație a apendicelui) și presupune evacuarea abcesului și spălarea abundentă cu ser fiziologic a cavității peritoneale. Drenajul se realizează prin montarea a două tuburi în spațiile latero-cecale.

Celiorafia presupune refacerea integrității peretelui abdominal, la nivelul căruia a fost realizată incizia pentru evacuarea apendicelui inflamat, prin sutura plăgii pe straturi, cu fire resorbabile. [1], [2], [3], [4]

Tipurile de apendicectomii

Din punct de vedere al modului de extirpare chirurgicală a apendicelui, pot fi descrise două tipuri de operații de apendicită:

• Apendicectomia directă (tehnică chirurgicală în cadrul căreia apendicele poate fi mobilizat)
• Apendicectomia indirectă (tehnică chirurgicală în cadrul căreia apendicele nu poate fi mobilizat și exteriorizat).

Operația de apendicită directă constă inițial în ligaturarea arterei apendiculare, urmată de înșăilarea bursei și secționarea bazei apendicelui.

Pregătirea bursei este recomandată înainte de secționarea apendicelui, pentru a reduce riscul de apariție a septicemiei. Înșăilarea bursei se poate realiza prin intermediul unui fir chirurgical de vicryl, de dimensiuni variabile sau prin intermediul unui fir de nylon.

În urma înșăilării bursei se realizează secționarea apendicelui la 3-4 mm deasupra firului de ligatură, cu înfundarea bontului apendicular.

În urmă, pentru a evita apariția diverticulitei Meckel (care este o complicație frecventă a apendicectomiei), după reintroducerea cecului în interiorul peritoneului, se identifică și se exteriorizează aproximativ 4 cm din ultima ansă a ileonului terminal pentru examinare, după care acest segment este reintegrat în interiorul cavității abdominale. Această manevră trebuie realizată de aproximativ 20 de ori. În acest mod se examinează 100 de cm de intestin și astfel poate fi depistată din timp diverticulita Meckel (în cazul în care aceasta apare, ținând cont de faptul că diverticului Meckel este localizat pe ultimul metru de intestin).

Operația de apendicită indirectă este recomandată în cazul în care apendicele inflamat nu poate fi exteriorizat (când apendicele este localizat retrocecal sau atunci când vârful apendicelui este fixat la structrile din jur).

Acest tip de intervenție chirurgicală presupune mai întâi în ligatura bazei apendicelui și secționarea acestuia, fiind urmată ulterior de ligatura și secționarea mezoapendicelui. În acest mod are loc eliberarea progresivă a apendicelui de la nivelul vârfului și până la bază.

În urma acestor manevre are loc înfundarea bontului ombilical în bursă și examinarea ileonului terminal, conform procedurii descrise anterior. [1], [2], [3], [4]

Indicațiile şi contraindicaţiile apendicecomiei

Operația de apendicită este recomandată în următoarele cazuri:

• Apendicită acută
• Apendicită acută perforată
• Apendicita acută cu peritonită apendiculară localizată sau generalizată
• Apendice ectopic (retrocecal sau subhepatic).

Operația de apendicită este contraindicată în următoarele circumstanțe:

• Septicemie
• Instabilitate hemodinamică
• Intoleranța bolnavului la substanțele anestezice
• Hipertensiune portală decompensată
• Hipocoagulopatie refractară
• Patologie cardiopulmonară invalidantă. [1], [2], [3], [4]

Pregătirea preoperatorie

Bolnavului diagnosticat cu apendicită acută trebuie să i se explice necesitatea efectuării apendicectomiei, avantajele şi dezavantajele acestei proceduri chirurgicale, precum şi riscul la care se expune în caz de refuz al tratamentului chirurgical.

Apendicectomia se realizează sub anestezie generală. Înainte de inițierea anesteziei, se impune intubarea oro-traheală a bolnavului pentru asigurarea căii respiratorii (în cazul în care se impune oxigenoterapie de urgență), se montează o sondă nazo-gastrică pentru evacuarea stomacului, se montează o sondă vezicală pentru eliminarea urinei şi monitorizarea diurezei şi inițierea antibioterapiei în scop profilactic, pentru prevenirea infecțiilor intraoperatorii sau postoperatorii.

Antibioterapia profilactică presupune administrarea de cefalosporine pe cale intravenoasă, la inducția anestezică.

De asemenea, înainte de efectuarea intervenției chirurgicale se impune efectuarea hemoleucogramei complete şi a examinării biochimice a sângelui pentru evaluarea statusului hemofdinamic al bolnavului, evaluarea echilibrului hidro-electrolitic şi acidobazic, efectuarea unei ecografii abdominale şi prevenirea apariției sindromului de deshidratare prin menținerea unei hidratări corespunzătoare.

Îngrijirea postoperatorie

Recuperarea în urma apendicectomiei variază între două şi trei săptămâni, în funcție de tipul intervenției chirurgicale (intervenție clasică, deschisă sau laparoscopică).

Postoperator, se recomandă administrarea de antialgice pentru diminuarea sindromului dureros, prevenirea tromboembolismului prin administrarea de antiagregante plachetare, reluarea treptată a alimentației şi prevenirea suprainfecției prin administrarea de antibiotice.

În cazurile necomplicate, externarea se poate realiza între 24 şi 48 de ore. În caz de apariție a complicațiilor, perioada de spitalizare se poate prelungi. [1], [2], [3], [4]

Complicații postoperatorii

• Infecția plăgii
• Lezarea viscerelor sau a structurilor vasculare aflate în vecinătate
• Hemoragie din artera apendiculară
• Deraparea ligaturii bontului apendicular
• Peritonită secundară
• Dureri abdominale care se agravează progresiv
• Absența tranzitului intestinal
• Febră
• Grețuri şi vărsături
• Diaree.
• Diverticulita Meckel
• Peritonita. [1], [2], [3], [4]