Operația de ocluzie intestinală

Ocluzia intestinală este o urgență chirurgicală apărută în urma întreruperii spontane a tranzitului intestinal, care necesită diagnostic și tratament precoce. Ocluzia intestinală este cea mai frecventă afecțiune chirurgicală a intestinului subțire, prezentă în proporție egală la ambele genuri, a cărei incidență maximă a fost înregistrată în decadele a cincea și a șasea de viață. Cele mai frecvente cauze ale ocluziilor intestinale sunt reprezentate de către tumorile maligne ale tractului gastrointestinal, herniile, diverticulita și bridele postoperatorii (în cazul intervențiilor chirurgicale desfășurate la nivelul aparatului digestiv).

Din punct de vedere clinic, ocluzia intestinală este caracterizată prin durere abdominală, întreruperea tranzitului intestinal pentru gaze și materii fecale, distensie abdominală (meteorism) și vărsături. Alături de acestea mai pot apărea și alte manifestări clinice de ordin general, precum anxietate, paloare, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale, stare generală alterată, sete, oligurie, apărare musculară, etc.

Diagnosticul de ocluzie intestinală se pune coroborând datele clinice obținute în urma consultului medical al bolnavului, cu datele obținute în urma efectuării anumitor investigații paraclinice, precum radiografia abdominală, ecografia abdominală, tomografia computerizată abdomino-pelvină, hemoleucograma completă și examenul biochimic al sângelui, ionogama, determinarea enzimelor pancreatice (amilaza și lipaza), determinarea gazelor sangvine, electrocardiograma.

În lipsa administrării tratamentului corespunzător, ocluzia intestinală poate duce la apariția complicațiilor severe, care pot pune în pericol viața bolnavului în cauză. Aceste complicații sunt reprezentate de următoarele aspecte patologice:

• insuficiență respiratorie acută
• insuficiență renală acută prin deshidratare
• perforația peretelui intestinal și infectarea lichidului peritoneal, cu apariția peritonitei
• șoc hipovolemic și toxico-septic.

Ocluzia intestinală este o urgență medico-chirurgicală, asociată riscului crescut de evoluție spre exitus (deces) în lipsa administrării tratamentului corespunzător. Tratamentul administrat în cadrul ocluziei intestinale are drept obiectiv pe de-o parte reechilibarea hidroelectrolitică, metabolică și nutrițională a bolnavului, urmată de administrarea antibioticelor cu spectru larg (pentru a preveni apariția infecțiilor intestinale) iar pe de altă parte, îndepărtarea obstacolului care a dus la întreruperea tranzitului intestinal și restabilirea acestuia din urmă.

Primul obiectiv al tratamentului administrat în contextul ocluziei intestinale se poate realiza prin medicație corespunzătoare, reprezentată de administrarea soluției Ringer lactat, a soluției pe bază de clorură de sodiu sau a soluției pe bază de clorură de potasiu pentru reechilibrare, administrarea de analgezice pentru ameliorarea durerii și a antibioticelor pentru prevenirea infecțiilor intestinale.

Cel de-al doilea obiectiv al tratamentului specific ocluziei intestinale are drept scop îndepărtarea obstucției care a dus la întreruperea tranzitului intestinal, aspect care poate fi realizat doar pe cale chirurgicală.

Pe lângă cele două deziderate amintite anterior, tratamentului specific ocluziei intestinale mai trebuie să cuprindă mijloace de monitorizare și susținere a funcțiilor vitale, reprezentate de montarea unei sonde nazogastrice pentru aspirație continuă, oxigenoterapie, montarea unui cateter venos central, montarea unei sonde urinare pentru monitorizarea diurezei, monitorizarea valorilor tensionale și a frecvenței cardiace. [1], [2], [3], [4], [5]

Indicațiile opeației de ocluzie intestinală

Intervenția chirurgicală pentru corectarea ocluziei intestinale este recomandată în următoarele circumstanțe:

• în caz de agravare a statusului bolnavului cu ocluzie intestinală, cu apariția semnelor clinice de severitate
• în cazul lipsei de răspuns față de tratamentul medical
• în cazul ocluziilor intestinale cu mecanism ischemic cunoscut sau bănuit
• în cazul ocluziilor simple, la un interval cupins între 6-12 ore în caz de apariție a dezechilibrelor minore, respectiv la un interval de cel mult 24 de ore în caz de apariție a dezechilibrelor severe. [3], [4], [5]

Pregătirea preoperatorie a operației pentru ocluzie intestinală

Primul gest medical care trebuie urmat în vederea diagnosticării și corectării chirurgicale a ocluziei intestinale este efectuarea anamnezei și a examinării clinice a bolnavului în cauză. Anamneza și examinarea clinică a bolnavului cu ocluzie intestinală presupun obținerea anumitor informații referitoare la simptomele clinice acuzate, momentul declanșării sindromului de ocluzie intestinală și posibile mecanisme (cauze) implicate în apariția acestuia, alte afecțiuni de care suferă bolnavului sau prezente în familia acestuia, dacă bolnavul fumează sau consumă alcool, condiții de viață și muncă ale bolnavului, medicamente administrate de către acesta, prezența anumitor semne clinice specifice ocluziei intestinale, precum întreruperea tranzitului intestinal pentru gaze și materii fecale, distensie abdominală, etc. Anamneza și examinarea clinică a bolnavului trebuiesc efectuate într-un timp relativ scurt pentru a evita decompensarea bruscă și agravarea statusului acestuia.

Înainte de supunerea bolnavului cu ocluzie intestinală la intervenția chirugicală, se recomandă determinarea hemoleucogramei complete și a examenului biochimic al sângelui, pentru evaluarea cu exactitate a statusului bolnavului.

Cu aproximativ opt ore înainte de efectuarea operației pentru ocluzie intestinală, se recomandă întreruperea consumului de alimente și de lichide. De asemenea, înainte de efectuarea intervenției chirurgicale se recomandă întreruperea administrării de medicamente anticoagulante (în cazul bolnavilor aflați sub tratament anticoagulant), întreruperea administrării de anticoncepționale orale (în cazul femeilor), întreruperea fumatului și a consumului de alcool. Efectuarea operației de ocluzie intestinală în timpul menstruației la femei se asociază unui risc crescut de hemoragie intraoperatorie și postoperatorie. [1], [2], [3], [4], [5]

Modul de desfășurare a operației pentru ocluzie intestinală

Intervenția chirurgicală de îndepărtare a obstacolului care a dus la apariția ocluziei intestinale se realizează sub anestezie generală cu intubație oro-traheală. Pe tot parcursul desfășurării actului operator, cu ajutorul aparaturii medicale specializate, vor fi monitorizate funcțiile vitale ale bolnavului (frecvența cardiacă și respiratorie, tensiunea arterială, diureza, saturația în oxigen a sângelui periferic).

În caz de localizare a ocluziei intestinale la nivelul intestinului subțire se pot realiza următoarele proceduri, în funcție de cauza obstrucției:

• adezioliză,
• secționarea unei bride (în cazul ocluziei intestinale produsă prin bride),
• reducerea herniei (în cazul ocluziei intestinale datorată unei hernii),
• devolvulare (în cazul ocluziei intestinale apărută prin volvulus),
• extragerea corpului străin (în cazul obstrucției intestinale prin corp străin).
• Toate aceste proceduri se realizează prin enterotomie (intervenție chirurgicală care presupune efectuarea unei incizii la nivelul unei anse intestinale), care este urmată de
• enterorafie (procedură care constă în sutura inciziei intestinale).

• În cazul ocluziilor intestinale localizate la nivelul intestinului gros, datorate formațiunilor tumorale dezvoltate la acest nivel, se realizează îndepărtarea chirurgicală a fragmentului de colon afectat.
• În cazul ocluziei intestinale apărută la nivelul colonului drept se realizează hemicolectomia dreaptă.
• În cazul ocluziilor intestinale datorate unor leziuni colonice nerezecabile (care nu pot fi îndepărtate chirurgical), se recomandă efectuarea ileo-transverso- stomiei latero-laterale.
• În caz de localizare a ocluziei intestinale la nivelul colonului stâng, se poate realiza fie colostomia de degajare, urmată la aproimativ 4-6 săptămâni de îndepărtarea chirurgicală completă a segmentului de intestin gros afectat, fie operația Hartmann, care presupune îndepărtarea segmentului de intestin gros la nivelul căruia este localizată tumora, urmată de închiderea bontului colic distal, deschiderea bontului colic proximal prin colostomie terminală provizorie, urmată la aproximativ două-trei luni de refacerea continuității intestinale.

De asemenea, se poate realiza colectomia subtotală, cu restabilirea tranzitului intestinal.

În cazul în care îndepărtarea chirurgicală a obstacolului care a dus la apariția ocluziei intestinale nu este posibilă, se recomandă efectuarea derivațiilor externe definitive, precum:

• anus iliac stâng,
• anus pe transvers sau a
• derivațiilor interne de ocolire a obstacolului. [1], [2], [3], [4], [5]

Îngrijirea postoperatorie în cazul operației de ocluzie intestinală

În urma încheierii intervenției chirurgicale de îndepărtare a obstacolului care a dus la apariția ocluziei intestinale, se recomandă plasarea bolnavului într-un salon de anestezie-terapie intensivă și monitorizarea lui continuă, până la restabilirea stării de conștiență și a tuturor celorlalte funcții ale organismului, abolite prin intermediul substanței anestezice. De asemenea, se recomandă monitorizarea în continuare a funcțiilor vitale, administrarea terapiei de reechilibrare a bolnavului, administrarea de antibiotice pentru a preveni suprainfectarea plăgii chirurgicale, administrarea alimentației parenterale, efectuarea aspirației gastrice până în momentul reluării tranzitului intestinal și profilaxia complicațiilor tromboembolice. [1], [2]