Operația de otită

Auzul este unul dintre simțurile de bază ale omului, fiind un instrument esențial pentru orientarea în cadrul mediului înconjurător. Mecanismul prin care apare această senzație pornește de la nivelul urechii, parte a analizatorului auditiv, urmând apoi calea neuronală către emisferele cerebrale.

Urechea reprezintă segmentul periferic al analizatorului auditiv, fiind împărțită anatomic în urechea externă, urechea medie și cea internă. Urechea externă este alcătuită din pavilionul urechii și ductul auditiv extern, ambele cu rol de captare a sunetului. Urechea medie cuprinde lanțul de oscioare (alcătuit din oasele numite scăriță, nicovală și ciocan), cu rol în amplificarea și propagarea undei sonore, lanț pus în funcțiune prin intermediul timpanului, membrană ce limitează urechea externă de cea internă. Urechea internă cuprinde un sistem labirintic complex, cu o parte acustică și alta implicată în echilibru, componenta acustică „selectând” calea neuronală prin care să fie transmisă informația sonoră astfel încât să fie interpretată corespunzător la nivel central. Astfel, fiecare element structural prezintă un rol specific și important, diversele afecțiuni din patologia urechii, indiferent de nivelul la care apar, afectând întregul proces auditiv. (1)

Otita presupune apariția inflamației la nivelul urechii și poate fi determinată de factori predispozanți, cum ar fi eliminarea incompletă a apei din ureche, cu acumulare de microorganisme patogene și infectare locală. În funcție de sediul în care apare infecția în cadrul analizatorului auditiv, otita se poate împărți în (2):

• otită externă, care afectează urechea externă;
• otită medie, subîmpărțită în otita medie acută sau otită medie cronică; afectează urechea medie și este cea mai frecventă formă de otită în cazul copiilor, motivul fiind anatomia caracteristică, împiedicând drenajul eficient de la acest nivel;
• otita internă, care afectează urechea internă; reprezintă o formă ușoară a afecțiunii și este întâlnită mai rar;

Pentru otita medie, cea mai frecventă formă de otită, metodele de tratament diferă în funcție de severitatea afecțiunii. În multe cazuri, infecția dispare de la sine, cu simptome atenuate la 48 de ore până la 72 de ore, însă planul de tratament este influențat și de vârsta pacientului (3):

• pentru bebelușii cu vârste până în 6 luni, tratamentul antibiotic este obligatoriu, instituit de la începutul episodului de otită;
• pentru pacienții cu vârste peste 6 luni, este recomandată temporizarea tratamentului pentru urmărirea simptomatologiei; în cazul în care infecția este masivă sau sistemul imun al nu poate acționa eficient împotriva acesteia, se pot administra de primă intenție antibiotice sub formă orală sau de picături auriculare, alături de antialgice, antihistaminice, medicamente decongestionante;

Metodele invazive de tratament, realizate sub anestezie, se adresează formelor severe de otită, atunci când celelalte căi de tratament au eșuat și simptomatologie nu se remite sau chiar se agravează. Intervențiile existente pentru otită sunt (3, 4):

• timpanoplastia, pentru cazurile în care este identificată o perforație la nivelul timpanului, fie drept cauză a otitei sau drept complicație a acesteia; perforația întreține infecția și poate agrava starea pacientului, motiv pentru care trebuie operată;
• miringotomia, procedură de evacuare a lichidului patologic de la nivelul urechii;
• timpanostomia, o intervenție prin care se plasează tuburi de drenaj al lichidului de la nivelul urechii, care vor fi scoase după câteva luni, pentru a asigura vindecarea completă;

Pregătirea pentru operație

Operația de otită este o intervenție chirurgicală simplă, cu riscuri foarte mici și puține complicații posibile. În mod frecvent, dacă nu există situații neprevăzute, pacientul este externat în aceeași zi în care a avut loc intervenția. Cu toate acestea, pregătirea pentru operație trebuie să fie riguros realizată, atât acasă, cât și la spital, alături de medic.

Este important ca pacientul să aibă un plan de recuperare stabilit, postoperator, în care să poată fi însoțit acasă după externare și să fie ajutat în primele zile pentru activitățile de zi cu zi.

Referitor la pregătirea în cadrul vizitelor de la spital, pentru orice fel de intervenție chirurgicală medicul realizează anamneza și examenul clinic complet al pacientului, atât pentru a putea stabili dacă acesta este potrivit pentru operația de otită, cât și pentru a putea stabili exact planul intervențional. Datorită anamnezei, medicul obține informații referitoare la simptomatologie, alte afecțiuni existente, alergii existente, antecedente patologice personale sau heredocolaterale (familiale) sau dacă pacientul urmează un tratament medicamentos.

Este important să recunoaștem simptomele unei infecții auriculare (5, 6):

• durere la nivelul urechii afectate,
• tulburări ale somnului,
• febră (mai mare de 37,3°C),
• afectarea stării generale cu iritabilitate și pierderea apetitului,
• scurgerea de lichid anormal de la nivelul urechii afectate,
• dificultate în menținerea echilibrului, cu apariția stărilor de greață, vomă
• diminuarea auzului;

Examenul clinic cuprinde inspecția si examinarea urechii, utilizând metode diagnostice specifice. Prin intermediul otoscopului, doctorul examinează aspectul mucoasei și a timpanului. Pot fi folosite și alte metode de diagnostic, cum ar fi timpanometria, timpanocenteza sau reflectometria acustică. De asemenea, doctorul poate solicita examenul prin tomografie computerizată (CT) sau prin rezonanță magnetică nucleară (RMN) pentru vizualizarea osului temporal și a formațiunilor din vecinătate. (3, 4, 5)
În plus, este necesar ca pacientul să realizeze investigații suplimentare, pentru a fi stabilită starea generală: hemoleucogramă completă, electrocardiogramă (ECG), măsurarea glicemiei.

După examinarea completă, pacientul trebuie să fie informat despre etapele intervenției chirurgicale, despre riscurile existente și despre posibile complicații intraoperatorii și postoperatorii. În urma acestei informări, pacientul trebuie să semneze formularul de consimțământ pentru acceptarea procedurii operatorii, în lipsa acestei semnături intervenția chirurgicală neputând fi realizată.

Informarea completă a pacientului asupra intervenției reprezintă un drept al acestuia, de aceea pacientul trebuie să se simtă liber să adreseze medicului întrebări, pentru a clarifica nelămuriri și pentru a fi asigurată o pregătire psihologică, reducând stresul asociat. Conduita postoperatorie este un alt subiect util în conversația cu medicul curant, deoarece procesul postoperator de vindecare este la fel de important ca procedura în sine. Medicul poate fi întrebat referitor la ce va urma imediat după operație, căt timp durează efectul anesteziei, ce reacții pot apărea postoperator, ce indicații trebuie să respecte pacientul.

Conduita preoperatorie nu include interzicerea consumului de alimente cu 8 ore înainte de intervenția chirurgicală decât dacă procedura va fi realizată sub anestezie generală. Pentru situațiile cu intervenție locală rapidă, nu există măsuri obligatorii. Adaptări ale obiceiurilor de zi cu zi sunt, însă, recomandate pentru adulți, cum ar fi renunțarea la fumat înainte și după procedură. Este important de subliniat efectul negativ al fumatului asupra procesului postoperator de vindecare, substanțele prezente în fumul de țigară reducând aportul tisular de oxigen și, astfel, alterând recuperarea structurii anatomice. (7)

Fiind o operație care nu necesită internarea pacientului pentru mai multe zile, nu este necesar un bagaj de spital elaborat, ci doar lucruri de strictă necesitate, precum:

• actele de identitate, cardul de sănătate, rezultatele analizelor realizate anterior, utile pentru examenul clinic, investigații imagistice (radiografii, CT, RMN);
• date de contact ale aparținătorilor;
• o listă completă de alergii și o lista completă a tratamentului medicamentos urmat de pacient pentru alte afecțiuni existente, cu denumiri și doze specifică;
• papuci, haine de schimb;

Intervenția chirurgicală – procedura

Mirinogotmia reprezintă o proceură chirurgicală din sfera ORL realizată, de obicei, sub anestezie generală. În cadrul acestei intervenții, medicul chirurg realizează incizii de dimensiuni extrem de mici la nivelul timpanului, moment în care lichidul inflamator acumulat la nivelul urechii medii este eliminat către exterior. Acest gest medical scade presiunea acumulată la nivelul urechii medii, scade inflamația locală și favorizează vindecarea.

Ulterior, pentru a evita reacumularea lichidului inflamator, sunt poziționate la nivelul inciziilor tuburi de timpanostomie. Aceste tuburi funcționează asemenea tuburilor de drenaj, fiind păstrate la acest nivel pentru o perioadă de 4 până la 18 luni. Există mai multe tipuri de tuburi de drenaj, unele dintre acestea fiind eliminate spontan, pe cale naturală, iar altele necesitând o a doua intervenție chirurgicală pentru a fi scoase. (4, 6, 8)

Timpanoplastia reprezintă o modalitate de tratament utilizată cel mai frecvent pentru cazurile de otită medie cronică, apărută din cauza unei perforații de la nivelul timpanului. Se poate efectua prin anestezie generală sau prin anestezie locală.

În cadrul aceste proceduri, abordul este realizat printr-o tăietură în spatele urechii sau prin intermediul canalului auditiv. Elementele analizatorului auditiv care au fost afectate prin otită, cum ar fi cartilajul, sistemul osos, fascia sistemului muscular, sunt înlocuite cu diverse țesuturi speciale. Perforația timpanului este acoperită și reparată, putând fi poziționate proteze mici, confecționate din plastic, pentru a asigura o bună transmitere a vibrației sonore de la timpan către sistemul de oscioare din urechea medie. (9)

Mastoidectomia reprezintă o procedură chirurgicală de eliminare a țesutului osos afectat al mastoidului. Osul mastoid este o structură conectată atât cu urechea medie, cât și cu anumite părți ale sistemului nervos. În cazul unei infecții grave, extinse în vecinătatea urechii medii, procedura de mastoidectomie reprezintă un pas important spre vindecare, otita putând avea consecințe grave în absența tratamentului chirurgical. (9)

Riscul intervenției

Intraoperator, rata de mortalitate asociată cu operația de otită este aproximativ zero. Cu toate acestea, în cazul în care este folosită anestezia generală, aceasta prezintă riscuri asociate, indiferent de intervenția chirurgicală realizată. Planul de anestezie este adaptat fiecărui pacient în parte, existând un procent extrem de mic de operații chirurgicale cu evenimente neprevăzute din cauza anestezicului administrat. (10)

Complicații posibile intraoperator

Operația de otită este o intervenție chirurgicală sigură, încă, asemenea oricărei proceduri, poate prezenta o serie de complicații intraoperatorii care, deși apar extrem de rar, trebuie menționate (10):

• afectare structurilor învecinate nervoase, cum ar fi nervul facial;
• dislocarea oscioarelor din urechea medie;
• reacții alergice la anumite medicamente administrate;
• complicații ale sistemelor de organ: circulatorii (infarct), cerebrale (atac vascular cerebral), cardiorespiratorii (pneumonii), apariția de trombi intravasculari, infecții urinare, insuficiență renală;
• afectarea auzului;
• hemoragii;

Conduita postoperatorie

Postoperator, în funcție de tipul anestezicului utilizate, pacientul este fie monitorizat până la trezire și stabilizat, fie condus în camera de spital. După ce parametrii precum tensiunea arterială, pulsul, frecvența respiratorie sunt verificați și stabilizați, există posibilitatea ca pacientul să fie externat în următoarele ore de la intervenție, în aceeași zi. Pentru cazurile în care au apărut complicații, pacienții pot rămâne internați câteva zile pentru urmărire. (11)

Imediat după operație, pacientul poate prezenta simptome trecătoare, normale, asociate intervenției chirurgicale: amețeală în primele ore postoperator, posibil stare de greață și tulburare tranzitorie de echilibru, uscăciunea gurii, iritabilitate. În perioada următoare, pacientul va trebui să urmeze o serie de indicații (11):

• va evita contactul urechii cu apa, spălatul pe cap realizându-se cu grijă, uneori utilizând dopuri speciale de urechi doar dacă doctorul recomandă acest lucru, în funcție de severitatea cazului;
• încă din prima zi de după operație, va folosi picături auriculare cu antibiotic, prescrise de medicul ORL, pe o perioadă stabilită de acesta;

Evoluția și prognosticul postoperator

Operația de otită prezintă o rată de succes de aproximativ 90%, auzul pacienților fiind îmbunătățit de la o zi la alta, fără evenimente neplăcute asociate. Complicațiile postoperatorii în cadrul procedurii chirurgicale apar foarte rar, incidența acestora fiind influențată și de factori de risc existenți, precum vârsta, tipul de alimentație al copilului, factori sezonieri, igienă precară sau conduită peri- sau postoperatorie defectuoasă. Printre complicațiile postoperatorii, de lungă durată, se numără (2, 9):

• simptome precum limitarea mișcărilor mandibulare, senzația de presiune crescută în ureche sau semne de scurgere de lichid de la nivelul urechii;
• sensibilitate locală temporară prin afectarea nervului facial, cu pierderea temporară, de câteva luni, sau permanentă a senzației tactile de la nivelul urechii afectate și în jurul acesteia;
• uscăciunea gurii și modificări ale senzației gustative, simptome care devin alarmante dacă sunt persistente, pe o perioadă mai lungă, de câteva săptămâni;
• risc de infecție, sistemică sau la nivel local; este important de semnalat orice simptom apărut fie la nivelul urechii, precum durere, inflamație, roșeață, scurgere de lichid, fie sistemic, precum febră, frison, amețeală, greață, vărsături;
• tinitus, denumit și țiuit în ureche, apare frecvent în urma procedurilor chirurgicale din sfera ORL; este, de obicei, temporar și dispare de la sine, însă, în unele cazuri, poate deveni permanent, cu afectarea auzului;

Perioada de după externare

Pacientul trebuie să revină la medicul ORL-ist pentru un control la două săptămâni până la o lună de la intervenția chirurgicală, control în cadrul căruia medicul va curăța interiorul urechii și va examina starea aparatului auditiv. O nouă audiometrie poate fi realizată pentru a verifica starea funcțională a timpanului și a sistemului de oscioare. În cazul în care existența tuburilor de drenaj sau apariția complicațiilor postoperatorii impune acest lucru, medicul ORL-ist poate solicita un control de rutină pentru pacient o dată la patru până la șase luni. (11)

Este foarte importantă urmărirea stării pacientului acasă și informarea medicului curant în cazul în care apare unul sau mai multe simptome alarmante, precum (2, 11):

• febră sau frison, aceste simptome putând fi semn de infecție locală sau sitemică;
• inflamație, durere intensă, roșeață la nivelul urechii, de asemenea semn de infecție locală și de inflamație;
• scurgere de lichid fie urât mirositor, de culoare verde sau gălbuie, fie clar, incolor, cu riscul existenței unei perforații;
• diminuarea sau pierderea auzului;
• slăbiciune facială, paralizie facială, prin afectarea nervului facial;
• amețeală prelungită, cu vertij și tulburări de echilibru;

Viața după intervenția chirurgicală de la nivelul urechii medii

Operația de otită, dacă este realizată corespunzător, aduce beneficii pacientului și îmbunătățeste calitatea vieții, prin vindecarea infecției, recăpătarea auzului, eliminarea problemelor de somn și a iritabilității. Odată ce aparatul auditiv este vindecat, pacientul va putea realiza orice fel de activitate. (11)

Respectarea conduitei postoperatorii de către pacient și de către familia acestuia este esențială pentru o vindecare completă a acestuia. Evitarea dezvoltării unui alt episod de otită este o condiție importantă și se poate realiza prin (2, 3):

• evitarea și tratarea riguroasă a oricărei forme de gripă sau răceală prin spălarea adecvată a mâinilor, evitarea locurilor aglomerate în sezonul de gripă, evitarea mersului la școală sau la serviciu în caz de simptomatologie severă a colegilor sau a pacientului;
• vaccinarea copiilor și a membrilor familiei împotriva microorganismelor patogene responsabile pentru gripele sezoniere, cum ar fi pneumococul sau virusul A (H1N1);
• promovarea imunității bebelușilor prin hrănirea cu lapte matern, direct de la sân, și evitarea produselor care înlocuiesc acest obicei de la o vârstă fragedă;
• evitarea utilizării antibioticelor fără prescipția medicului, deoarece utilizarea excesivă de antibiotic promovează selecția tulpinilor patogene rezistente, limitând drastic metodele de tratament ulterioare și agravând simptomatologia pacientului;

Întrebări frecvente legate de operație

Copiii pot beneficia de această operație?

Da, operația de otită poate fi realizată în cazul copiiilor, nu numai în cazul adulților, cu precizarea că nu este o metodă de primă intenție, fiind recomandată inițial urmărirea copilului și administrarea de antibiotice, de medicamente analgezice și antipiretice.

În cazul în care copilul meu face febră, cât timp ar trebui să urmăresc înainte să solicit un consult la medicul de familie?

Medicul de familie trebuie informat pentru orice modificare în starea de sănătate a copilului, astfel încât acesta decide dacă trebuie doar urmărit sau intervenit imediat. Febra nu este singurul factor de decizie pentru conduita medicală, fiind luate în considerare istoricul, alte simptome asociate, starea generală a copilului. De obicei, pentru copiii mici, temperatura intrarectală peste 38°C este un semnal de alarmă, însă trebuie urmărită pe parcursul a 48 de ore, putând să dispară de la sine.

Cât timp durează recuperarea după acest tip de intervenție chirurgicală?

De obicei, pacienții pot relua activitățile de zi cu zi după aproximativ o săptămână de la intervenșie, moment în care simptomele postoperatorii temporare, precum starea de amețeală sau de tinitus, dispar. Recuperarea completă apare la aproximativ șase săptămâni, însă controlul periodic la medicul ORL-ist este obligatoriu pentru verificarea integrității aparatului auditiv.