Operația de otoscleroză

Auzul este unul dintre simțurile de bază ale omului, fiind un instrument esențial pentru orientarea în cadrul mediului înconjurător. Mecanismul prin care apare această senzație pornește de la nivelul urechii, parte a analizatorului auditiv, urmând apoi calea neuronală către emisferele cerebrale.

Urechea reprezintă segmentul periferic al analizatorului auditiv, fiind împărțită anatomic în urechea externă, urechea medie și cea internă. Urechea externă este alcătuită din pavilionul urechii și ductul auditiv extern, ambele cu rol de captare a sunetului. Urechea medie cuprinde lanțul de oscioare (alcătuit din oasele numite scăriță, nicovală și ciocan), cu rol în amplificarea și propagarea undei sonore, lanț pus în funcțiune prin intermediul timpanului, membrană ce limitează urechea externă de cea internă. Urechea internă cuprinde un sistem labirintic complex, cu o parte acustică și alta implicată în echilibru, componenta acustică „selectând” calea neuronală prin care să fie transmisă informația sonoră, astfel încât să fie interpretată corespunzător la nivel central. Astfel, fiecare element structural prezintă un rol specific și important, diversele afecțiuni din patologia urechii, indiferent de nivelul la care apar, afectând întregul proces auditiv. (1)

Otoscleroza reprezintă o afecțiune a urechii medii, în cadrul căreia apare o creștere osoasă anormală la nivelul scăriței, parte a sistemului de oscioare, această creștere determinând imobilitatea lanțului osos și diminuarea transmiterii undei sonore. În funcție de stadiu și de severitate, pacientul poate resimți o ușoară scădere în intensitatea sunetului sau chiar diminuare până la surditate. Este o boală cu transmitere ereditară, majoritar autozomal dominantă, însă poate fi determinată și de factori de mediu sau infecții virale. S-au înregistrat cazuri în care afecțiunea a fost agravată în sarcină. (2, 3)

Metodele de tratament pentru otoscleroză sunt utile în funcție de severitatea afecțiunii. În stadiul inițial, în care defectul este ușor și nu produce disconfort pacientului, nu este necesară tratarea sau se poate administra o schemă simplă de tratament medicamentos. Pentru situații cu defect moderat, se recomandă protezele auditive, lipsite de riscuri sau complicații, însă pentru cazurile severe sau pentru situațiile în care pacientul nu dorește să poarte proteza auditivă, se impune intervenția chirurgicală, fie prin stapedectomie, fie prin stapedotomie. (3, 4)

Operația de otoscleroză reprezintă o metodă chirurgicală, invazivă, în cadrul căreia scărița urechii medii poate fi înlocuită parțial sau total prin intermediul unui implant, pentru a reda mobilitatea lanțului de oscioare și pentru a elimina sursa procesului anormal de creștere osoasă. Înlocuirea parțială se realizează în timpul intervenției chirurgicale de stapedotomie, iar înlocuirea completă a scăriței se realizează prin stapedectomie. (4, 5)

Pregătirea pentru operație

Operația de otoscleroză este o intervenție chirurgicală simplă, cu riscuri foarte mici și puține complicații posibile. În mod frecvent, dacă nu există situații neprevăzute, pacientul este externat în aceeași zi în care a avut loc intervenția. Cu toate acestea, pregătirea pentru operație trebuie să fie riguros realizată, atât acasă, cât și la spital, alături de medic.

Este important ca pacientul să aibă un plan de recuperare stabilit, postoperator, în care să poată fi însoțit acasă după externare și să fie ajutat în primele zile pentru activitățile de zi cu zi. (6)

Referitor la pregătirea în cadrul vizitelor de la spital, pentru orice fel de intervenție chirurgicală medicul realizează anamneza și examenul clinic complet al pacientului, atât pentru a putea stabili dacă acesta este potrivit pentru operația de otoscleroză, cât și pentru a putea stabili exact planul intervențional. Datorită anamnezei, medicul obține informații referitoare la alte afecțiuni existente, la alergii existente, antecedente patologice personale sau heredocolaterale (familiale) sau dacă pacientul urmează un tratament medicamentos. Examenul clinic cuprinde inspecția și examinarea urechii, prin otomicroscopie, audiometrie și investigații imagistice, precum tomografie computerizată pentru vizualizarea osului temporal. (7)

În plus, este necesar ca pacientul să realizeze investigații complete, pentru a fi stabilită starea sistemelor de organe, cum ar fi sistemul renal, cardiovascular, pulmonar:

• hemoleucogramă completă;
• electrocardiogramă (ECG);
• măsurarea glicemiei;
• sumar de urină;
• test de sarcină în cazul persoanelor de sex feminin;
• radiografie, tomografie computerizată;

În urma acestor investigații, dacă este identificată o infecție, aceasta trebuie tratată înainte de intervenția chirurgicală, existând riscul de diseminare bacteriana și de infectare a structurilor artificiale implantate. În acest sens, medicul va informa pacientul despre necesitatea evitării intervențiilor stomatologice cu câteva săptămâni preoperator, această procedură având risc de infectare. De asemenea, afecțiuni acute sau cronice existente pot elimina posibilitatea pacientului de a suferi intervenția chirurgicală sau pot modifica planul intervențional, pentru a evita riscuri intraoperatorii.

După examinarea completă, pacientul trebuie să fie informat despre etapele intervenției chirurgicale, despre riscurile existente și despre posibile complicații intraoperatorii și postoperatorii. În urma acestei informări, pacientul trebuie să semneze formularul de consimțământ pentru acceptarea procedurii operatorii, în lipsa acestei semnături intervenția chirurgicală neputând fi realizată.

Informarea completă a pacientului asupra intervenției reprezintă un drept al acestuia, de aceea pacientul trebuie să se simtă liber să adreseze medicului întrebări, pentru a clarifica nelămuriri și pentru a fi asigurată o pregătire psihologică, reducând stresul asociat. Conduita postoperatorie este un alt subiect util în conversația cu medicul curant, deoarece procesul postoperator de vindecare este la fel de important ca procedura în sine. Medicul poate fi întrebat referitor la ce va urma imediat după operație, cât timp durează efectul anesteziei, ce reacții pot apărea postoperator, ce nu trebuie să facă pacientul.

Conduita preoperatorie include interzicerea consumului de alimente cu 8 ore înainte de intervenția chirurgicală și alte adaptări ale obiceiurilor de zi cu zi, cum ar fi renunțarea la fumat cu aproximativ 6-8 săptămâni înainte de ziua procedurii chirurgicale. Este important de subliniat efectul negativ al fumatului asupra procesului postoperator de vindecare, substanțele prezente în fumul de țigară reducând aportul tisular de oxigen și, astfel, alterând recuperarea structurii anatomice. (6)

Fiind o operație care nu necesită internarea pacientului pentru mai multe zile, nu este necesar un bagaj de spital elaborat, ci doar lucruri de strictă necesitate, precum:

• papuci, produse de îngrijire personală (săpun, prosop), haine de schimb;
• actele de identitate, cardul de sănătate, rezultatele analizelor realizate anterior, utile pentru examenul clinic, investigații imagistice (radiografii, tomografie computerizată, rezonanță magnetică nucleară);
• date de contact ale aparținătorilor;
• o listă completă de alergii și o lista completă a tratamentului medicamentos urmat de pacient pentru alte afecțiuni existente, cu denumiri și doze specifică;

Intervenția chirurgicală – procedura

Operația de otoscleroză durează aproximativ o oră sau o oră și jumătate și se realizează sub anestezie generală sau sub anestezie locală, la nivelul urechii afectate. Procedura, deși asemănătoare pentru stapedectomie și stapedotomie, diferă prin mărimea segmentului înlocuit prin implant.

Stapedectomia presupune mai multe etape (6, 8):

• abordarea lanțului de oscioare de la nivelul urechii medii prin canalul auditiv extern, utilizând microscopul operator, în unele situații fiind realizată și o incizie anterior sau posterior de ureche, pentru a facilita accesul chirurgului;
• împingerea timpanul spre peretele lateral, lanțul de oscioare fiind astfel expus;
• utilizarea laserului, pentru separarea scăriței de restul oscioarelor, îndepărtarea țesutul osos crescut în exces și, ulterior, îndepărtarea completă a scăriței, evitând lezarea nicovalei și ciocanului, celelalte două oase mici ale urechii medii;
• prin intermediul laserului, realizarea unei depresiuni la nivelul peretelui dinspre urechea internă, la nivelul căreia va fi introdus implantul; este măsurată distanța dintre perete si lanțul de oscioare sănătos, pentru a alege proteza potrivită;
• poziționarea, în locul scăriței, a protezei artificiale, conectarea cu celelalte structuri și testarea mobilității întregului lanț;
• punerea timpanului înapoi la locul său, între urechea medie și ce externă;

Riscul intervenției

Intraoperator, rata de mortalitate asociată cu operația de otoscleroză este aproximativ zero. Cu toate acestea, în cazul în care este folosită anestezia generală, aceasta prezintă riscuri asociate, indiferent de intervenția chirurgicală realizată. Planul de anestezie este adaptat fiecărui pacient în parte, existând un procent extrem de mic de operații chirurgicale cu evenimente neprevăzute din cauza anestezicului administrat.

Vârsta înaintată este un factor de risc în utilizarea anesteziei generale, deoarece îmbătrânirea este un proces care aduce o serie de modificări la nivelul organismului. Funcția renală la vârstnic este afectată, eliminarea anestezicului realizându-se mai lent, astfel fiind necesare adaptarea dozelor. De asemenea, medicamentele au distribuție și metabolizare ușor alterate, însă acest risc este întotdeauna evaluat de medicul anestezist, adaptând procedura la cazul clinic. (8)

Complicații posibile intraoperator

Operația de otoscleroză este o intervenție chirurgicală sigură, încă, asemenea oricărei proceduri, prezintă o serie de complicații intraoperatorii care, deși apar extrem de rar, trebuie menționate (6, 7):

• perforație de timpan, prin abord chirurgical defectuos, care necesită ulterior o nouă intervenție chirurgicală;
• dislocarea oscioarelor din urechea medie;
• apariția vertijului, semnalat de pacient în cazul utilizării anesteziei locale, prin afectarea componentei vestibulare a urechii interne;
• complicații ale sistemelor de organ: circulatorii, cerebrale, cardiorespiratorii prin apariția de trombi intravasculari sau prin sensibilitatea crescută a vârstnicului la anestezice și anticolinergice de tip central;
• hemoragii;
• afectare de structuri învecinate nervoase, cum ar fi nervul facial;
• aliniament incorect al protezei prin calibrare incorectă a pieselor artificiale;

Conduita postoperatorie

Postoperator, în funcție de tipul anesteziei, pacientul este fie monitorizat până la trezire și stabilizat, fie condus în camera de spital. După ce parametrii precum tensiunea arterială, pulsul, frecvența respiratorie sunt verificați și stabilizați, există posibilitatea ca pacientul să fie externat în următoarele ore de la intervenție, în aceeași zi.

Imediat după operație, pacientul poate prezenta simptome trecătoare, normale, asociate intervenției chirurgicale: amețeală în primele ore postoperator, posibil stare de greață și tulburare tranzitorie de echilibru, uscăciunea gurii. (8)

În perioada următoare, pacientul va trebui să urmeze o serie de indicații (7):

• în prima lună de la intervenția chirurgicală, va evita orice contact al urechii cu apa, spălatul pe cap realizându-se cu grijă, uneori utilizând dopuri speciale de urechi;
• încă din prima zi de după operație, va folosi picături oculare prescrise de medicul ORL, pe o perioadă stabilită de acesta;
• va evita activități ce presupun creșterea presiunii de la nivelul urechii medii, cum ar fi zburatul cu avionul, suflarea excesivă a nasului, scufundările;

Evoluția și prognosticul postoperator

Stapedectomia prezintă o rată de succes de aproximativ 96%, auzul pacienților fiind îmbunătățit de la o zi la alta, fără evenimente neplăcute asociate. Complicațiile postoperatorii în cadrul operației de otoscleroză apar foarte rar, incidența acestora fiind influențată și de factori de risc existenți, precum vârsta înaintată, conduita peri- sau postoperatorie defectuoasă. Printre complicațiile postoperatorii, se numără (3, 4, 8):

• diminuarea auzului, complicație apărută în 2% dintre cazuri din cauza unor procese patologice apărute la nivelul urechii medii, precum infecție, dezvoltare de țesut anormal, scurgere anormală de lichid provenit de la nivelul urechii interne;
• pierderea auzului, în 1% dintre cazuri, nefiind cunoscută cauza acestui fenomen postoperator;
• perforație de timpan, majoritar prin infecție apărută la acest nivel;
• sensibilitate facială temporară prin afectarea nervului facial, acesta fiind o structura nervoasă aflată în vecinătatea urechii;
• uscăciunea gurii și modificări ale senzației gustative, simptome care devin alarmante dacă sunt persistente, pe o perioadă mai lungă de două-trei săptămâni;
• risc de infecție, sistemică sau la nivel local; este important de semnalat orice simptom apărut fie la nivelul urechii, precum durere, inflamație, roșeață, scurgere de lichid, fie sistemic, precum febră, frison, amețeală, greață, vărsături;
• risc de hemoragie;
• tinitus, denumit și țiuit în ureche;
• senzație persistentă de amețeală;

Perioada de după externare

Pacientul va reveni la medicul ORL-ist pentru un control la o lună după intervenția chirurgicală, control în cadrul căruia medicul va curăța interiorul urechii și va examina starea aparatului auditiv. O nouă audiometrie va fi realizată după trei luni postoperator, în timpul unui nou control. În cazul în care este necesară intervenția chirurgicală și pentru urechea de pe partea opusă, trebuie să treacă o perioadă de minimum șase luni postoperator pentru a realiza noua procedură. (7)

Este necesară informarea medicului curant în cazul în care apare unul sau mai multe simptome alarmante, precum (10):

• febră sau frison, aceste simptome putând fi semn de infecție locală sau sistemică;
• inflamație, durere intensă, roșeață la nivelul urechii, de asemenea semn de infecție locală și de inflamație;
• scurgere de lichid fie urât mirositor, de culoare verde sau gălbuie, fie clar, incolor, cu riscul existenței unei perforații;
• diminuarea sau pierderea auzului;
• slăbiciune facială, paralizie facială, prin afectarea nervului facial;
• amețeală prelungită, cu vertij și tulburări de echilibru;

Viața cu proteză la nivelul urechii medii

Operația de otoscleroză, dacă este realizată corespunzător, iar pacientul respectă conduita postoperatorie, aduce beneficii și îmbunătățește calitatea vieții, auzul fiind o parte foarte importantă pentru relaționarea și orientarea omului. Odată ce timpanul este vindecat, pacientul va putea realiza orice fel de activitate.

Este important de menționat faptul că rezonanța magnetică nucleară, un tip de investigație imagistică utilizată frecvent în practica medicală, prezintă contraindicație la persoanele cu proteze metalice, implantate în orice parte a corpului. Pacientul trebuie informat despre materialul din care este realizat implantul de la nivelul urechii medii pentru a putea specifica pe viitor acest lucru, însă multe proteze din practica medicală de astăzi pot fi confecționate din alte materiale, precum plastic sau titan, nefiind un impediment pentru investigații imagistice viitoare.

Întrebări frecvente legate de operație

Copiii pot beneficia de această operație?

Da, operația de otoscleroză poate fi realizată și în cazul copiilor, nu numai în cazul adulților.

Dacă ambele urechi sunt afectate, se pot implanta protezele în cadrul aceleiași intervenții chirurgicale?

Nu, operația de otoscleroză se realizează pentru o singură ureche, perioada de timp care trebuie să treacă între cele două intervenții chirurgicale fiind de aproximativ șase luni. (11)

Dacă un pacient prezintă această afecțiune, înseamnă că și copiii acestuia vor dezvolta automat otoscleroză?

Nu, diverse studii au arătat că, deși această afecțiune prezintă o componentă genetică, transmisă ereditar, au existat cazuri în care au fost sărite generații. Prezența unui părinte bolnav nu înseamnă că și copilul va avea cu certitudine otoscleroză, mai ales dacă factorii care au dus la diminuarea auzului părintelui sunt determinați de mediu.

Există situații în care otoscleroza este mult prea gravă chiar și pentru această operație?

Da, există situații în care procesul patologic s-a răspândit și la nivelul urechii interne, determinând afectarea sistemului labirintic prezent la acest nivel. În acest caz, stapedectomia devine ineficientă pentru îmbunătățirea auzului, existând posibilitatea intervenției chirurgicale de implantare a unei proteze cohleare, la nivelul urechii interne.