Operația de timpan (timpanoplastie)

Timpanoplastia sau operația de timpan constă într-o intervenție chirurgicală realizată pentru reconstrucția membranei timpanului și/sau a oaselor mici ale urechii medii. (1)

Membrana timpanului este formată dintre trei straturi. Stratul exterior și cel interior sunt formate din celule epiteliale. Problemele de sănătate apar atunci când există defecte ale stratului central format din fibre elastice de colagen. De regulă, perforațiile de mici dimensiuni se vindecă de la sine. Însă dacă defectele sunt mari, circulația la nivelul urechii este slabă sau apare o infecție, autovindecarea poate fi împiedicată. De asemenea, operația de timpan are loc și dacă urechea a suferi un traumatism precum introducerea unui obiect tăios în ureche, o lovitură în ureche sau o explozie. (2)

Prin timpanoplastie, se dorește repararea membranei timpanului. Uneori poate fi nevoie de grefe. În acest caz, grefele sunt luate dintr-o porțiune de venă sau dintr-un țesutul muscular din lobul urechii. Pentru pacienții care au mai avut intervenții iar grefele sunt limitate cantitativ, se pot folosi materiale sintetice. (3, 4)

Operația de timpan pe scurt

Deși majoritatea perforațiilor se vindecă spontan, acelea care persistă după administrarea mai multor forme de tratament (picături ototopice, miringoplastie etc) și pentru a preveni pierderea completă a auzului și alte complicații este indicată operația de timpan.

Timpanoplastia poate fi realizată prin canalul auditiv printr-o mică incizie în ureche sau printr-o incizie în spatele urechii (postauricular). Uneori se prelevă o probă de grefă pentru reconstrucția membranei timpanului. (5)

Operația durează aproximativ o oră prin canalul auditiv și până la două ore dacă este necesară o incizie. Se realizează sub anestezie locală sau generală. Poate necesita internare peste zi și are o rată de succes de 85-90%. (6)

Timpanoplastia este de cinci tipuri, potrivit lui medicului german Horst Ludwig Wullstein, specialist în bolile de urechi, nas și gât: (7)

• Timpanoplastie de tipul I – constă în repararea membranei timpanului atunci când urechea medie este sănătoasă. Mai poartă denumirea de miringoplastie (8, 9)
• Timpanoplastie de tipul II – constă în repararea membranei timpanice și a urechii medii. Pot exista mici defecte ale oaselor (ciocan, nicovală și scăriță) din urechea medie (10, 11)
• Timpanoplastie de tipul III – constă în îndepărtarea oaselor din urechea medie și a părții superioare a cavității timpanice (epitimpanum) atunci când există defecte semnificative ale ciocanului și nicovalei. Membrana timpanică este reparată apoi conectată direct de scăriță (12, 13)
• Timpanoplastie de tipul IV – constă în repararea timpanului atunci când scărița este mobilă iar crura lipsește. Drept urmare, urechea medie este formată doar din Trompa lui Eustachio și hipotimpan (14)
• Timpanoplastie de tipul V – constă în repararea membranei timpanului atunci când scărița este fixă (15)

Cât de eficientă este timpanoplastia

Timpanoplastia este o procedură sigură și eficientă folosită pentru a corecta anumite probleme ale urechii medii și pentru a reda auzul pacienților. Este esențial ca înainte de operație să se realizeze o evaluare precum și o planificare detaliată a intervenției, recoltării și plasării grefei. (5)

Datele existente arată că intervenția are succes în 85-90% dintre cazuri, uneori chiar mai mult. De cele mai multe ori, în urma operației dispare durerea precum și simptomele specifice infecției. Dacă apar pierderi ale auzului, acestea sunt minore. (11)

Cum arată candidatul ideal pentru operația de timpan

Candidații ideali pentru operația de timpan sunt persoanele care au timpanul perforat, care nu se vindecă în interval de câteva săptămâni. Dacă vindecare nu apare de la sine, există riscul de apariție a infecțiilor urechii. În general, timpanul perforat se manifestă prin:

• Dureri ale urechii;
• Mâncărimi în zona urechii;
• Pierderea bruscă a auzului;
• Scurgeri de lichid din ureche;
• Țiuit în ureche;
• Febră. (16, 17, 18)

Cine NU ar trebui să apeleze la operație de timpan

Operația de timpan nu este indicată anumitor categorii de persoane. Mai jos sunt principalele situații în care nu este indicată timpanoplastia: (19, 20)

• Dacă există o infecție activă a urechii;
• Colesteatom necontrolat – supradezvoltarea epiteliului scuamos în urechea medie;
• Existența unei tumori maligne;
• Infecții neobișnuite;
• Complicații ale unei alte boli a urechii, a meningitei, abcesului creierului sau tromboză laterală sinusală;
• Insuficiență a trompei lui Eustachio;
• Pacientul este minor sau vârstnic cu boli cronice;
• A mai existat o altă intervenție similară fără rezultate;
• Constatarea că intervenția poate fi un insucces.

2. Pregătirea de operație

Pregătirea pentru operația de timpan implică mai multe elemente. Mai jos poți vedea ce ar trebui să faci înainte de operație, care este dieta recomandată înainte de operație precum și ce analize sunt indicate.

Ce trebuie să faci înainte de operație

Înainte de timpanoplastie este recomandat să îi spui medicului dacă iei medicamente sau suplimente alimentare. De asemenea, trebuie să îi spui dacă ai alergii alimentare, alergii la anumite medicamente, latex sau tipuri de anestezie. Dacă ai o infecție sau o altă boală trecătoare este indicat să îi spui medicului deoarece poate fi necesar să amâne intervenția. (21)

Este indicat să sosești la spital cu 30-60 de minute înainte de operație pentru a avea timp să găsești loc de parcare. (22)

De la caz la caz, este de evitat aspirina sau ibuprofenul cu minimum șapte zile înainte de operație. De asemenea, sunt de evitat produsele naturiste cu 10 zile înainte de intervenție. După operație este indicat să planifici ca cineva să te aducă acasă. (23)

Dieta preoperatorie

Este posibil ca medicul să îți recomandate să eviți să mănânci sau să bei după miezul nopții, înainte de operație. Dacă este necesar să iei anumite medicamente este indicat să le iei cu o cantitate mică de apă. (22)

În cazul în care operația se realizează la copil pe peste 12 luni este bine să eviți să îi oferi alimente solide sau care nu sunt transparente. Aici intră laptele, formula, sucul cu pulpă, dulciurile sau guma de mestecat. (24)

Pentru copiii sub 12 luni, îi poți da formulă sau lapte cu maximum șase ore înainte de intervenție. Dacă îl mai alăptezi îi poți oferi sân cu până la patru ore înainte de operația de timpan.

Cu două ore înainte de intervenție îi poți oferi lichide transparente precum apa sau sucul de mere. Lasă minimum două ore fără alimente sau lichide înainte de operație.

Analize utile preoperator

Evaluarea este esențială pentru pregătirea pacientului pentru timpanoplastie. Este important de stabilit severitatea perforației, dacă există și în ce măsură pierderi de auz, vertij, încercări anterioare de operație, otită externă sau medie. (25)

Severitatea bolii și tipul de intervenție depinde și de frecvența și gravitatea infecțiilor urechii. Testul de auz este la fel de important în stabilirea tipului de intervenție.

Examenul fizic se concentrează pe otoscopie pneumatică și otomicroscopie. Testele suplimentare pot verifica funcționarea nervului facial și inspecția unor incizii anterioare. Dacă există acumulări de ceară, acestea vor trebui evaluate și îndepărtate înainte de operație, pentru a permite acces neîngrădit la membrana timpanică.

3. Intervenția chirurgicală - procedura

Operația de timpan constă în folosirea unei grefe formate din cartilaj, grăsime sau țesut muscular pentru a reconstrui membrana timpanului. În funcție de tipul de operație și de perforație, intervenția poate fi realizată sunt anestezie locală sau generală.

De la caz la caz, poate fi nevoie de o incizie minoră deasupra canalului auditiv (incizie endaurală) sau în spatele urechii (postauriculară). (26)

În ce constă operația?

Cea mai simplă formă de timpanoplastie este miringoplastia. În acest caz timpanul perforat este acoperit cu o grefă sau cu un material tolerat de organism. Acest lucru încurajează vindecarea naturală a organismului. Procedura este indicată mai ales pentru perforații de mici dimensiuni. (27, 28)

O altă formă des întâlnită este timpanoplastia (clasică). În cazul acestei proceduri perforația timpanului este peticită cu un material, în general cartilaj prelevat din partea externă a urechii. Adesea, se folosește țesut conjunctiv. Această fascie este asemănătoare cu tipul de țesut din care este realizat timpanul.

În timpul operației, timpanul este ridicat asemănător unei trape iar grefa de membrană timpanică este poziționată în spatele timpanului. Apoi, timpanul este așezat la locul său. Grefa este susținută de un material special care se dizolvă în 2-3 luni. În mod ideal, timpanul se vindecă peste grefă și capătă un aspect normal. În momentul în care materialul care ajută la fixarea grefei este dizolvat în totalitate, auzul revine la normal. (29)

Cât durează operația

În funcție de tipul de timpanoplastie, operația poate dura între 1 și 3 ore. Recuperarea în urma anesteziei mai durează alte câteva ore. (30)

Anestezia

Uneori se apelează la anestezia locală însă de cele mai multe ori medicii folosesc anestezia generală. Această variantă ține de opțiunea medicului/pacientului, evitarea durerii care poate fi cauzată de anestezia locală și un risc mai mic de mișcări bruște care ar putea compromite intervenția chirurgicală. (31)

Se optează mai ales pentru intubație traheală din cauza accesului limitat la capul pacientului, a duratei lungi a operației și a necesității de repoziționare a capului în timpul intervenției. Pe durata intubării traheale este indicată atenție sporită în folosirea agenților de blocare neuromusculară deoarece astfel de medicamente pot afecta semnalul oferit pe monitorul electromiografiei nervului facial.

Dacă se folosește anestezia totală de remifentanil, extubarea este lină și se reduce semnificativ efectul tusei asupra presiunii din urechea medie.

Alergia la anestezie este destul de rară afectând 1 persoană la fiecare 10. 000 de intervenții. Când apar, reacțiile alergice sunt cauzate de blocanții neuromusculari, unele antibiotice și medicamente antiseptice precum clorexidină. (32)

Riscul intervenției

În ciuda ratei mare de succes există riscuri și posibile complicații. Este posibil ca grefa să nu fie bine tolerată de organism. De asemenea, pot reapărea perforații ale timpanului, îngustarea canalului auditiv, cicatrizare sau probleme ale urechii medii, afectarea nervului facial și pierderea auzului. (1)

Țiuitul în ureche poate apărea ca urmare a vătămării timpanului însă pe măsură ce acesta se reface va dispărea și acest simptom. Însă în unele cazuri, țiuitul se poate agrava după operație. Totuși, în cazuri foarte rare persistă pentru totdeauna. (33)

Uneori poate apărea paralizia facială. Poate debuta imediat după operație sau la o anumită distanță de intervenție. Paralizia poate fi parțială sau completă iar recuperarea poate fi, la rândul său, parțială sau completă. Acest fenomen se manifestă prin afectarea mușchilor feței care închid ochii, afectarea mușchilor implicați în zâmbet și chiar ridicarea sprâncenei.

Tot foarte rar, poate apărea anomalii ale gustului deoarece un mic nerv specific funcție salivare și a gustului trece prin zona urechii. După operația de timpan poți resimți un gust anormal în gură sau chiar uscăciune. De regulă, problema se ameliorează odată cu trecerea timpului.

Posibile complicații intraoperator

În timpul operației există un risc de sângerări sau chiar infecție. Este posibil să apară complicații precum probleme ale oaselor urechii și un risc mai mare de amețeală. Există riscul ca timpanul să nu se vindece complet. (23)

După operație poate exista pierderea temporară sau completă a auzului; această ultimă situație este întâlnită în mai puțin de 1% dintre cazuri. De asemenea, este posibil ca timpanul să se umfle și poate fi necesară evacuarea lichidului acumulat. (34)

Acestea sunt posibile complicații care depind de starea generală de sănătate, de cât de bine este acceptată grefa de organism precum și de experiența medicului. (35)

4. Imediat după operație

Imediat după operație, medicul va testa auzul. Dacă totul este bine, pacientul se poate întoarce acasă după 2-3 ore. Dacă se administrează anestezie generală, pacientul va fi ținut sub supraveghere câteva ore după trezire.

La 10 zile de la operație urechea este evaluată pentru a se vedea dacă grefarea a fost un succes. Este recomandată evitarea folosirii apei în apropierea urechii iar ștersul nasului este descurajat. Similar, în cazul strănutului cu gura închisă.

În cazul unei răceli, alergii sau alte infecții asemănătoare, sunt recomandate antibiotice și decongestionante. Majoritatea pacienților pot reveni la locul de muncă în aproximativ o săptămână, dacă lucrează la birou și în aproximativ trei săptămâni dacă prestează muncă fizică. La aproximativ șase săptămâni de la operație se realizează un nou test de auz. (1)

Imediat după operație, pot apărea amețeli care pot dura până la o săptămână. În cazul în care apare o infecție a urechii crește și riscul de probleme de amețeală. Ca o regulă generală, acestea ar trebui să dispară după 1-2 săptămâni.

Doar dacă apar stări de greață sau vărsături poate fi necesar ca pacientul să rămână peste noapte, pentru a fi supravegheat. De asemenea, timp de câteva zile după intervenție este posibil să apară scurgeri cu aspect de sânge din canalul auditiv. Acestea sunt normale și nu reprezintă motive de îngrijorare. Normală este și durerea resimțită după operație. Aceasta poate dura 3-5 zile după intervenție. (36)

Mai mult, după operație doctorul va umple canalul auditiv cu un tampon din bumbac. Acesta trebuie menținut în ureche 5-7 zile după operație, potrivit recomandărilor medicului specialist. Pentru protecție doctorul va pune un bandaj peste ureche.

Uneori, poate fi necesar să aplici picături pentru urechi. Pentru aplicare, îndepărtează ușor bandajul și urmează indicațiile de aplicare oferite de medic. Pune un bandaj nou și evită să introduci altceva în ureche.

Pentru a preveni pătrunderea apei și pentru a înlesni recuperarea, evită să înoți și poartă o casă de duș atunci când te speli. Dacă trebuie să strănuți fă-o cu gura deschisă pentru a preveni acumularea presiunii în urechi. (37)

Evită, pe cât posibil, locurile aglomerate și persoanele bolnave. Dacă iei virusul gripal poate crește riscul de infecție a urechii. (38, 39)

Tot după operație, poți resimți că ai lichid în ureche sau poți auzi zgomote neobișnuite (pocnituri etc) însă astfel de simptome trec de la sine după câteva zile.

5. Evoluția și prognosticul postoperator

Prognosticul operației de timpan diferă de la o persoană la alta și depinde de severitatea perforației, starea de sănătate, localizarea perforației, tehnica intervenției, sănătatea urechii medii. În funcție de aceste aspecte rata de succes a timpanoplastiei variază de la 35 la 98%, însă, de regulă, este de peste 80%. (24, 40, 41)

Complicații

În ciuda prognosticului bun, operație de timpan are și câteva posibile complicații printre care recidiva perforației, retracția membranei timpanului, dezvoltarea colesteatomului, tulburări de gust și rar pierderea auzului.

De asemenea, incizia postauriculară are un risc mai mare de hematom. Pentru a reduce cât mai mult riscul de complicații este indicat să participi preoperator la o evaluare detaliată. (42)

Recuperare

Prima vizită postoperatorie are loc la 3-4 săptămâni de la intervenție. Doctorul examinează urechea și canalul auditiv. În această etapă medicul evaluează gradul de vindecarea și vascularizarea grefei. (25)

De multe ori, testarea auzului se amână până la vindecarea completă, la 6-12 săptămâni de la timpanoplastie.

Medicamente post-operator

Multe persoane se confruntă cu durere după operație. Aceasta poate fi ameliorată cu paracetamol și/sau ibuprofen. Medicamentele mai puternice se eliberează pe bază de prescripție medicală și mai ales în cazul procedurilor postauriculare.

Frecvent, medicul recomandă antibiotice pe o perioadă de 5-7 zile de la operație. De asemenea, uneori este indicată folosirea de picături speciale timp de 7-21 de zile conform recomandărilor medicului. (25)

Dacă iei medicamente care subțiază sângele precum warfarină, clopidogrel sau aspirină, vorbește cu medicul. Acesta este în măsură să îți spună când le poți relua. În cazul în care medicația afectează stomacul, o poți lua după masă însă doar în cazul în care medicul nu ți-a spus altceva. (Tympanoplasty: What to Expect at Home 43)

6. Ce urmează după externare

După externare trebuie să urmezi instrucțiunile medicului pentru îngrijirea urechii. Dacă recuperarea decurge fără probleme, poți reveni la birou după aproximativ 7-10 zile. În cazul în care realizezi muncă fizică este necesar să mai aștepți 2-3 săptămâni. (1)

Fii atent la starea de sănătate mai ales la cea a urechii și sună medicul dacă observi schimbări ale auzului sau starea de sănătate nu se îmbunătățește. (43)

7. Dieta de după operația de timpan

După operație poți reveni la dieta normală. Dacă ai probleme stomacale ca urmare a unor medicamente încearcă să consumi alimente cu un conținut redus de grăsimi, supe de pui, pâine prăjită sau iaurt. Bea suficiente lichide, să nu te deshidratezi.

Imediat după operație s-ar putea să te confrunți cu probleme digestive precum constipația. În general, defecarea nu este regulată după operația de timpan. Este un lucru normal. Poți consuma fructe precum prunele, semințe de in sau un supliment alimentar cu fibre pentru a evita forțarea la toaletă; acest lucru poate dăuna vindecării urechii. Dacă nu ai mai avut scaun în ultimele 2-3 zile poți vorbi cu medicul dacă este în regulă să iei un laxativ. (43)

Ce alimente să eviți după operație

După operație este posibil să te confrunți cu vertij, stări de leșin și chiar vărsături. De aceea, este recomandat în primele zile să consumi ceaiuri, supe și alte lichide ușoare.

Poți reveni la dieta normală după 1-2 zile de la operație. De asemenea, este posibil ca odată cu introducerea alimentelor solide să te confrunți cu dureri de ureche, durere la masticație și chiar dificultăți în a deschide gura. Este un lucru normal și va dispărea în câteva zile. (44)

8. Cum ai grijă de timpan după operație

Pentru o recuperare mai ușoară după operația de timpan este indicat să urmezi următoarele recomandări: (43)

• Odihnește-te atunci când ești obosit – somnul este esențial în recuperare. La început este indicat să folosești 2-3 perne
• Mergi zilnic – începe să faci mici plimbări începând cu a doua zi după operație. Activitatea fizică ușoară stimulează fluxul sanguin și previne constipația
• Evită mișcările bruște ale capului 2-3 zile după operație. Acest lucru poate crește probabilitatea de amețeală
• Evită activitățile intense precum mersul pe bicicletă, alergatul, ridicarea de greutăți sau activitățile precum ridicarea plaselor de cumpărături, a copilului, a aspiratorului etc timp de 2-4 săptămâni sau cât timp îți recomandă medicul
• Evită să zbori cu avionul, să practici sporturi de contact, să înoți sau să practici suba diving până când doctorul spune că este în regulă. Astfel de activități pot preveni vindecarea timpanului
• Evită expunerea urechii la apă timp de 1-3 luni sau până când recomandă medicul. Poți face baie însă este bine să eviți dușurile sau expunerea urechii la apă. Dacă faci baie introdu un tampon de bumbac în ureche pentru a preveni pătrunderea picăturilor de apă
• Îndepărtează bandajul după 1-2 zile. Dacă există bandaj în spatele urechii lasă-l timp de o săptămână sau până când cade de la sine.

9. Întrebări frecvente legate de operație

Orice tip de intervenție aduce propriile provocări și preocupări. Mai jos sunt câteva întrebări frecvente despre operația de timpan. (45)

Care sunt cauzele perforației membranei timpanului?

Membrana timpanului poate fi perforată ca urmare a unei boli, în special a unei infecții, o traumă fizică (de exemplu, lovitură a urechii, diferențe mari de presiune, scuba diving), metode incorecte de a îndepărta ceara sau de a curăța urechea etc. Aceste perforații pot fi temporare, care se vindecă de la sine sau permanente. Efectele sale depind de mărimea perforației, poziționarea pe membrana timpanului și dacă există și alte afecțiuni.

Cum este diagnosticată perforația membranei timpanului?

Majoritatea cazurilor de membrană perforată sunt diagnosticate în timpul unui consult de rutină. Performațiile de mici dimensiuni pot fi identificate prin otomicroscopie. De multe ori este necesară și testarea auzului. (46)

Cât de frecventă este perforația membranei timpanului ?

Datele referitoare la incidență încă sunt reduse numeric. Momentan datele arată că 3-4% dintre oameni se confruntă cu această problemă, fiind identificată cu precădere la copii. La nivelul SUA sunt realizate anual aproximativ 150.000 de timpanoplastii. (47, 48)

Există vreo legătură între otită și perforația membranei timpanului?

Studiile arată o legătură între episoadele recurente de otită și un risc mai mare de perforație a membranei timpanului. Cercetarea a studiat 177 de cazuri de copii cu otită. Dintre cei cu otită 92% au dezvoltat și perforații ale membranei timpanului. Prin comparație, doar 16, 9% dintre copiii fără otită au dezvoltat perforații ale membranei timpanului. (49)

Este posibil ca membrana timpanului să se vindece singură?

Datele existente arată că vindecarea spontană a membranei timpanului este posibilă. Chiar și membranele care au fost perforate de mai multe ori se pot autovindeca. O condiție este ca fractura să fie minoră. În aceste cazuri, prezența celulelor mucoase și a țesutului epitelial scuamos ajută la vindecare. Doar examinarea medicului arată dacă membrana timpanului s-a vindecat. (50, 51, 52)

Ce factori afectează calitatea auzului în perforațiile membranei timpanului

Un studiu interesant a urmărit legătura dintre perforațiile membranei timpanului și probleme de auz. Cercetarea a implicat 42 de pacienți care au fost supuși timpanoplastiei de tip I. (53)

De exemplu, dintre persoanele care au luptat pe front, 49% s-au confruntat mai apoi cu probleme de auz. (54)

Uneori, membrana timpanului se vindecă spontan. Totuși, atunci când este necesară intervenția medicului rata de succes depășește 90%. În majoritatea cazurilor, recuperarea decurge normal și nu apar complicații. Probleme pot apărea doar dacă oasele urechii medii sunt afectate. Indiferent de situație, prezentarea la medic la primele simptome este esențială pentru a preveni complicațiile și pierderea permanentă a auzului.