Operația de tendon la mână

Mâna, segmentul distal al membrului superior, prezintă o mobilitate accentuată, în numeroase planuri, ce conferă omului dexteritate. Mișcările fine, utile în activități de zi cu zi cum ar fi scrisul, nu ar fi posibile fără aparatul complex alcătuit din oase, mușchi și tendoane din cadrul mâinii, a antebrațului și a brațului.

Tendoanele reprezintă structuri fibroase, asemănătoare unor corzi, care realizează legătura dintre mușchi și oase, respectiv dintre mușchi și articulații. În mod obișnuit, osul este o structură inertă, pusă în mișcare prin intermediul tendonului, în urma apariției forței mecanice în mușchi într-o anumită direcție. Tendonul este alcătuit din colagen și prezintă numeroase structuri vasculare, care îi conferă capacitatea de vindecare în cazul în care suferă leziuni sau rupturi. (1, 2)

Pentru a putea realiza mișcările mâinilor și a degetelor, există două clase principale de tendoane, cu funcție identică mușchilor de care sunt atașate (3):

• tendoanele extensoare, localizate pe fața externă a mâinii și responsabile pentru mișcarea de îndreptare (extensie) a degetelor și a mâinii;
• tendoanele flexoare, localizate la nivelul încheieturii mâinii și la nivelul palmei, fiind responsabile pentru mișcarea de îndoire (flexie) a degetelor și a mâinii;

De asemenea, există și alte tipuri de tendoane, implicate simultan în mișcări complexe de supinație și de pronație a antebrațului și a încheieturii mâinii, precum și de rotație a încheieturii mâinii.

Având în vedere numărul crescut de mușchi și de tendoane localizate la nivelul mâinii și a antebrațului, o leziune apărută la acest nivel poate afecta sever mobilitatea structurilor osoase. Leziunea poate fi ușoară, cu rupturi izolate la nivelul fibrelor de colagen, sau poate fi severă, cu ruptura tendonului și întreruperea legăturii dintre mușchiul respectiv și os. (4, 5)

Lezarea tendonului poate să apară în mai multe situații, cum ar fi (6, 7):

• în cazul unui efort fizic excesiv, care crește presiunea la nivelul tendonului peste capacitatea acestuia de întindere;
• în cazul unui traumatism prin lacerare, secționând tendonul;
• în cazul în care o forță externă este aplicată asupra unui deget sau asupra încheieturii mâinii brusc, într-o direcție anormală mâinii, fortând tendonul să se alungească excesiv; apar mai ales în timpul activităților sportive în încercarea de a prinde o minge, de a bloca un adversar sau ărin contactul cu solul;
• în cazul unor mușcături provocate de animale, dacă dantura acestora penetrează pielea și pătrund până la nivelul tendoanelor;
• strivirea tendoanelor în cazul unui traumatism, accident rutier, accident la locul de muncă, etc;
• în cadrul artritei reumatoide, o afecțiune cronică, de natură inflamatorie, care afectează articulațiile și modifică structura tendoanelor, făcându-le fragile, ușor de rupt;

Printre simptomele rupturii de tendon, se numără următoarele (5, 7):

• senzație de slăbiciune la nivelul zonei afectate, cu incapacitatea de a mișca un degete, mai multe degete sau întreaga mână;
• durere la nivelul zonei afectate, prin inflamarea structurii lezate;
• identificarea unei leziuni, fie prin tăiere, fie prin traumatism cu fractură osoasă;
• senzația de furnicături sau de amorțeală la nivelul degetelor;

Operația de tendon la mână - introducere

Există mai multe metode de tratament disponibile pentru vindecarea unui tendon afectat. Alegerea opțiunii de tratament optime depinde de severitatea leziunii apărute la nivelul tendonului. În cazul în care leziunea este izolată, ușoară, cu microrupturi de fibre, medicul ortoped poate opta pentru imobilizarea gipsată a mâinii. În cazurile severe, cu rupturi complete de tendon, intervenția chirurgicală de reparare a acestuia este obligatorie pentru vindecare. (5)

Operația de reparare a tendonului poate fi utilă mai ales pentru acei pacienți cu simptomatologie severă, cu dureri accentuate și cu imposibilitatea de mișcare a structurilor afectate. Astfel, scopul intervenției chirurgicale este de restabilire a structurii anatomice normale a tendonului, de prelungire a viabilității acestuia și de recuperare (pe cât posibil) a funcției normale a sistemelor muscular și osos. (9)

Pregătirea pentru operație

În funcție de severitatea cazului, operația poate fi programată în următoarele zile din momentul diagnosticului de ruptură de tendon la mână sau poate fi realizată în contextul unei urgențe medicale, cu operarea obligatorie a pacientului. Referitor la cazurile cu simptomatologie moderată și intervenție chirurgicală programată, zilele care preced procedura sunt foarte importante.

Pacientul necesită o pregătire atât intraspitalicească, cât și în mediul casnic. Întrucât postoperator membrul superior al pacientului va fi imobilizat o periodă lungă de timp (8-12 săptămâni) , recuperarea postoperatorie va impune limitarea treburilor casnice de zi cu zi, evitarea conducerii autovehiculelor și respectarea sfaturilor medicului referitor la poziționarea membrului afectat. Pacientul este sfătuit să iși asigure încă de dinainte de intervenție un mediu cât mai favorabil recuperării, prin amânarea activităților fizice solicitante, pentru evitarea accidentărilor. Suportul din partea familiei este, de asemenea, esențial recuperării. (7)

În timpul vizitelor în spital, medicul curant trebuie să realizeze (5, 8):

• anamneza, prin intermediul căreia acesta obține informații referitoare la alergii existente, antecedente patologice personale, antecedente heredocolaterale (familiale), tratament medicamentos, afecțiuni existente
• examenul clinic complet al pacientului, atât pentru a putea stabili dacă profilul pacientului este potrivit pentru intervenția chirurgicală respectivă, cât și pentru a putea fi particularizat planul de operație; examenul clinic cuprinde inspecția si examinarea membrului superior, fiind importante aspectul pielii, gradul de mobilitate existent, alte simptome asociate;
• investigații imagistice suplimentare, utile pentru particularizarea procedurii și pentru semnalarea oricărei afecțiuni existente; investigațiile disponibile în sfera ortopedică sunt radiografia, tomografia computerizată, rezonanța magnetică nucleară și ecografia, acestea fiind folosite în funcție de structurile afectate;
• investigații de bază, referitoare la alte sisteme de organe, precum sistemul cardiovascular, aparatul renal, pentru a evalua starea pacientului și disponibilitatea pentru procedura chirurgicală - hemoleucogramă completă, electrocardiogramă (ECG), măsurarea glicemiei, sumar de urină, test de sarcină în cazul persoanelor de sex feminin;

Indiferent de tipul procedurii chirurgicale, identificarea și tratarea unei infecții sau afecțiuni acute existente sunt etape esențiale înainte de operație. Infecțiile netratate prezintă risc de diseminare bacteriană intraoperatorie, cu posibilitatea complicației postoperatorii prin sepsis. Din acest motiv, este, de asemenea, interzisă orice intervenție stomatologică înainte de procedura chirurgicală.

După examinarea completă realizată de către medicul ortoped, pacientul trebuie să fie informat despre toate etapele intervenției chirurgicale, despre riscurile existente și despre posibile complicații apărute postoperator. Această informare este esențială pentru relația medic-pacient, necesitând o comunicare deschisă între cele două părți. Este dreptul pacientului de a fi informat asupra intervenției, putând să adreseze medicului întrebări, pentru a clarifica nelămuriri. Aceste întrebări pot avea drept scop atât o pregătire psihică a pacientului, pentru a reduce nivelul de stres și anxietatea resimțită preoperator, cât și o informare adecvată, referitoare la conduita postoperatorie imediată. Medicul poate fi întrebat referitor la ce va urma imediat după operație, căt timp durează efectul anesteziei, ce reacții pot apărea postoperator, căte zile va rămâne pacientul internat după intervenție. (10)

În urma acestei informări, pacientul poate (sau nu) să semneze formularul de consimțământ pentru acceptarea procedurii operatorii. Semnarea acestui formular de către pacient este obligatorie pentru a putea fi realizată intervenția chirurgicală.

Un alt aspect foarte important pentru pregătirea pacientului pentru operație este renunțarea la fumat. Fumatul prezintă numeroase efecte negative asupra organismului, fiind un factor care scade gradul de oxigenare al țesuturilor, afectând recuperarea fizică a pacientului. Această etapă nu ar trebui să fie neglijată, întrucât dezavantajele fumatului asupra vindecării postoperatorii pot determina o pierdere ireversibilă a funcționalității complete a mâinii. Mai mult decât atât, fumatul nu este recomandat nici în perioada postoperatorie imediată. (11)

În cazul în care procedura necesită anestezie generală, este interzis consumul de alimente cu 8 ore înainte de intervenția chirurgicală.

Pacientului îî este administrată o cură de antibiotic în cazul unor accidente rutiere sau de muncă, pentru a evita posibile infecții cu germeni de la locul accidentului. În cazul mușcăturilor de animale, se poate administra, de asemenea, vaccinul antitetanos preoperator. (12)

Pacientul va fi internat în spital în ziua intervenției, însă externarea poate avea loc fie în aceeași zi, fie în următoarea zi, fără să fie necesare multe zile de recuperare în spital. De aceea, bagajul de spital poate să cuprindă doar obiectele esențiale, cum ar fi:

• haine de schimb, papuci;
• acte de identitate, card de sănătate;
• bilete de trimitere sau analize anterioare, utile pentru examenul clinic, investigații imagistice (radiografii, tomografie computerizată, rezonanță magnetică nucleară);
• listă completă de alergii;
• date de contact ale rudelor;
• tratamentul medicamentos, dacă există, care să fie însoțit de o listă completă a medicamentelor administrate, cu denumire și doză specifică;

Intervenția chirurgicală – procedura

Operația de tendon la mână prezintă durată variabilă, în funcție de numărul structurilor afectate, de starea generală a pacientului și de tipul procedurii. În cazul unei leziuni fără complicații asociate, procedura de reparare a tendoanelor extensoare poate dura aproximativ 30 de minute, în timp ce, în cazul tendoanelor flexoare, intervenția poate dura între 45 și 60 de minute. (12)

Intervenția se poate realiza fie cu anestezie locală, anestezie regională sau anestezie generală. Aceste date vor fi comunicate pacientului de către medic înainte de orice procedură chirurgicală. În mod obișnuit, pentru această intervenție se alege anestezia regională, administrată la nivelul gâtului sau a umărului, de partea membrului superior afectat. (12)

Etapele intervenției chirurgicale de reparare a tendonului la nivelul mâinii sunt (4, 6, 12):

• realizarea unei incizii la nivelul zonei afectate, pentru a expune tendonul lezat și structurile învecinate;
• izolarea tendonului/ tendoanelor și repararea prin trei metode: sutura fibrelor în cazul unor leziuni moderate, cu microrupturi; sau inserarea unui implant de tendon pentru a restabili conexiunea între cele două părți ale tendonului afectat și pentru a restabili legătura dintre mușchi și os; sau transferarea unui tendon din vecinătatea celui afectat către structurile osoase și musculare, astfel încât să redevină posibile mișcările mâinii în anumite direcții;
• după repararea defectelor de tendon, medicul chirurg trebuie să verifice și structurile vecine, mai ales în cazul unor traumatisme prin accidente severe, pentru a se asigura că structurile vasculare și nervoase sunt intacte, fără fragmente osoase restante în cazul unor fracturi;
• închiderea inciziei;
• aplicarea pansamentelor la nivelul leziunii pentru a favoriza vindecarea;
• aplicarea unui aparat gipsat sau a unui aparat mobil sub formă de atelă la nivelul mâinii afectate pentru a limita mișcarea în următoarele 8-12 săptămâni, favorizând vindecarea și evitând traumatisme secundare;

Riscul intervenției

Operație de tendon la mână nu prezintă riscuri majore intraoperatorii asociate procedurii. Integritatea structurilor afectate și a structurilor învecinate depinde de experiența medicului chirurg și de corectitudinea etapelor procedurii. Riscul de perforare a structurilor vasculare sau de lezare a structurilor nervoase în timpul intervenției există, însă este extrem de mic, aceste complicații apărând în cazuri extrem de rare.

În funcție de tipul de anestezie, pot exista anumite riscuri intraoperatorii. În timp ce anestezia locală și regională nu asociază complicații majore, anestezia generală, atunci când este utilizată, impune o urmărire atentă a pacientului și o evaluare preoperatorie riguroasă.

Riscurile asociate anesteziei generale sunt determinate de profilul pacientului, existând anumiți factori predispozanți: vârsta înaintată, diversele comorbidități existente, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, boala coronariană, insuficiența cardiacă, bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC) etc. Însă medicul anestezist, parte din echipa multidisciplinară din cadrul intervenției chirurgicale, evaluează riscul asociat și adaptează dozele în funcșie de starea pacientului. (13)

Complicații posibile intraoperator

Operația de tendon la mână reprezintă o procedură chirurgicală cu o rată foarte mare de succes, complicațiile din timpul operației fiind foarte rare. Printre acestea, se pot număra (3, 4, 9):

• ruperea tendonului, prin fragilitate crescută a acestuia;
• rigidizarea tendonului, prin legături restante dintre acesta și structurile învecinate, cu pierderea elasticității fiziologice și a mobilități de la nivelul mâinii;
• infecția, riscul acesta crescând pentru cazurile în care ruperea tendonului a avut drept cauză un accident rutier; curățarea insuficientă a leziunilor înainte de operație poate favoriza multiplicarea bacteriană la nivelul inciziei, putând dezvolta, ulterior, sepsis;
• hemoragii;
• afectare de structuri învecinate nervoase, cu paralizie ulterioară, sau vasculare prin abord chirurgical defectuos;

Conduita postoperatorie

Conduita postoperatorie depinde de tipul de anestezie utilizat. Dacă a fost aleasă anestezia locală sau regională, pacientul este monitorizat pentru o perioadă scurtă de timp și poate fi externat în aceeași zi, continuând recuperarea de acasă. Membrul superior afectat se va simți amorțit pentru câteva ore postoperator și poate prezenta semne trecătoare de inflamație, roșeață, sensibilitate la atingere. (3, 6)

Dacă a fost utilizată anestezia generală, pacientul este adus în secția de ATI pentru monitorizare până în momentul trezirii. După ce parametrii precum tensiunea arterială, pulsul, frecvența respiratorie ating valori normale, iar acesta se trezește din anestezie, pacientul este mutat în camera de spital. Pacientul poate resimți amețeală, durere de cap, confuzie tranzitorie. Externarea poate avea loc în aceeași zi sau în ziua următoare, în funcție de starea generală a pacientului.

Pacientului îi este interzisă conducerea de autovehicule, astfel încăt acesta necesită deseori suport din partea celor apropiați pentru a fi transportat acasă în siguranță. (3)

Membrul superior al pacientului este imobilizat la nivelul antebrațului și a mâinii prin intermediul unui aparat gipsat sau a unei atele, pe care trebuie să îl păstreze pentru aproximativ 8 săptămâni. În cazul în care există durere postoperator, aceasta va fi ținută sub control prin medicație. (6, 7)

În perioada următoare, pacientul va trebui să utilizeze membrul superior afectat cu grijă, fără să pună presiune pe articulația operată sau să își dea jos de unul singur aparatul gipsat acasă.

Evoluția și prognosticul postoperator

Vindecarea în urma unei leziuni de tendon la mână necesită o perioadă lungă de timp, fiind vorba de structuri fragile, care sunt constant supuse riscului de rupere. Prognosticul postoperator este, în general, favorabil, cu recuperarea completă a funcționalității sistemelor muscular și osos pentru cazurile de leziuni moderate.

În cazul leziunilor severe, în funcție de patologiile existente, anumite mișcări ale mâinii și ale degetelor pot rămâne limitate, cu sensibilitate crescută în timpul anumitor activități fizice. (3, 7)

Este important de menționat faptul că localizarea leziunii influențează semnificativ evoluția și prognosticul postoperator. Lezarea tendoanelor flexoare reprezintă o situație nefavorabilă pentru pacient prin presiunea crescută de la acest nivel în timpul mișcărilor normale ale mâinii. Vindecarea este mult mai dificilă în acest caz, cu recuperare incompletă a mobilității degetelor. (8, 12)

Prin comparație, lezarea tendoanelor extensoare prezintă o rată mult mai mare de succes, cu recuperare completă a mobilității în cazul respectării conduitei adecvate postoperatorii. (8, 12)

Perioada de după externare

Recuperarea funcționalității mâinii se realizează în primele 3 luni postoperator. Pacientul trebuie să revină la control după două săptămâni postoperator pentru o evaluare inițială și pentru verificarea gipsului de către medicul ortoped.
După cele 6-8 săptâmăni de purtare a aparatului gipsat, pacientul trebuie să realizeze acasă exerciții ușoare de fizioterapie pentru structurile afectate, favorizând vindecarea completă a acestora. Fizioterapia este extrem de utilă pentru evitarea lipirii tendoanelor de structurile învecinate din cauza proceselor inflamatoare apărute la acest nivel. Planul de exerciții poate cuprinde mișcarea degetelor prin flexie sau extensie, apucarea unor obiecte ușoare, rotirea articulației mâinii. (3, 7, 12)

ctivități intense precum practicarea de sporturi trebuie evitate. Revenirea la locul de muncă se poate realiza după aproximativ 6-8 săptămâni în cazul activităților ușoare sau după aproximativ 10-12 săptămâni pentru un mediu de lucru solicitant. (3, 12)

Este extrem de importantă informarea medicului în cazul în care apare unul sau mai multe simptome alarmante, precum:

• febră sau frison;
• inflamație, durere, roșeață la nivelul suturii;
• scurgere de lichid urât mirositor, de culoare verde sau gălbuie la nivelul suturii;
• senzație de înțepături la nivelul mâinii, cu sau fără umflarea acesteia;

Regim și dieta specială

Referitor la dietă, în urma unei intervenții chirurgicale ce a presupus anestezie, pacientul trebuie să reînceapă să consume lichide în cantitate crescută, alimente ușoare, sărace caloric, fără mese copioase imediat după operație. În caz contrar, poate suferi episoade de greață și de vărsături. Nu există restricții în ceea ce priveșe tipul de dietă, însă pacientul este sfătuit să adopte o dietă sănătoasă, pentru a favoriza vindecarea și pentru e evita dezvoltarea de comorbidități cardiovasculare. (9)

Având în vedere că pacientul trebuie să poarte aparatul gipsat numeroase săptămâni, trebuie să evite udarea gipsului și a suturii în timpul băilor. Înotul este interzis cât timp aparatul gipsat este aplicat. De asemenea, menținerea membrului superior sprijinit pe numeroase perne este foarte importantă pentru a favoriza întoarcerea venoasă și pentru a evita staza, inflamația.

În cazul în care membrul este umflat sau dureros, pacientul poate să folosească comprese reci. Compresele reci trebuie întotdeauna să fie alcătuite din gheață acoperită cu un prosop, fără să atingă direct pielea, și nu trebuie niciodată ținute mai mult de 20 de minute. Pot fi aplicate o dată la câteva ore și pot fi asociate cu administrarea de analgezice și antiinflamatoare prescrise de medic. Nerespectarea regulilor de aplicare a compreselor reci poate determina degerături, cu necroza pielii. (9)

În plus, cum a fost menționat anterior, fumatul are un efect negativ în recuperarea postoperatorie, fiind recomandată renunțarea la fumat. (12)

Întrebări frecvente legate de operație

Există posibilitatea de a evita complet procedura chirurgicală de reparare a tendonului de la mână?

În funcție de severitatea leziunii, metode alternative pentru tratament pot fi alese. Cu toate acestea, în cazul în care situația impune necesitatea intervenției chirurgicale, refuzul acesteia poate cauza pierderea ireversibilă a funcționalității tendoanelor afectate, cu mobilitate redusă a degetului/degetelor afectate.

Intervenția chirurgicală se poate realiza chiar și la luni distanță de la traumatism?

Întarzierea procedurii chirurgicale scade șansele recuperării funcționalității structurilor afectate. În urma diagnosticului, este recomandat să se realizeze intervenția cât mai repede, aproximativ în următoarele cinci zile, întrucât capetele rupte ale tendonului pot să adere la structurile învecinate, devenind rigide și nefuncționale.

Cât de repede pot să conduc un autovehicul postoperator?

În perioada postoperatorie, din cauza faptului că durerile existente vor necesita administrarea de analgezice, conducerea autovehiculelor este strict interzisă. Ca o regulă generală, atât timp cat pacientul se află sub tratament medicamentos pentru durere severă, nu are voie să conducă autovehicule. De asemenea, în funcșie de tipul aparatului utilizat pentru imobilizarea mâinii, poate să fie inaccesibilă conducerea autovehiculelor în mod corect.