Operația de endometrioză

Endometrioza este o afecțiune caracterizată prin dezvoltarea țesutului endometrial activ în afara cavității uterine, la nivelul altor organe și structuri ale organismului.

Endometrioza este o afecțiune înregistrată în rândul femeilor aflate la vârstă reproductivă și reprezintă principala cauză de infertilitate feminină și de durere cronică pelvină la femei.

Din punct de vedere clinic, endometrioza se caracterizează prin dismenoree (menstre dureroase), durere pelvină cornică, dispareunie (durere în timpul raportului sexual), tulburări menstruale (menstre lungi și abundente, metroragie), hematurie, balonare, crampe abdominale severe, oboseală cronică, tulburări de tranzit intestinal (diaree sau constipație), infertilitate.

Diagnosticul de endometrioză se pune pe baza datelor clinice coroborate cu datele obținute în urma efectuării unor investigații de laborator (precum ecografia abdomino-pelvină, tomografia computerizată, rezonanța magnetică nucleară, biopsia și examenul histopatologic, etc.).

Din punct de vedere terapeutic, singura metodă de tratament cu viză curativă este tratamentul chirurgical.

Tratamentul medicamentos care presupune administrarea de analgezice, progestative, agoniști GnRh, anticoncepționale orale și utilizarea dispozitiului intrauterin cu Levonogestrel, acționează prin reducerea simptomatologiei dureroase și întreruperea extinderii focarelor de endometrioză. Singurul tratament care îndepărtează focarele de endometrioză este tratamentul chirurgical.

În funcție de obiectivele terapeutice urmărite, pot fi descrise două tipuri de tratament chirurgical specific endometriozei:

• Tratamentul chirurgical conservator, efectuat în majoritatea cazurilor pe cale laparoscopic, are obiectiv diagnostic și terapeutic. Prin intermediul acestei metode, focarele de endometrioză pot fi îndepărtate prin coagulare, excizare sau vaporizare. Totodată, prin intermediul acestui procedeu chirugical, pot fi prelevate probe biologice, pentru efectuarea examenului histopatologic de confirmare a afecțiunii.
• Tratamentul chirurgical radical presupune îndepărtarea tuturor focarelor endometriozice, prin efectuarea histerectomiei totale (îndepărtarea uterului în întregime pe cale chirurgicală) și a anexectomiei bilaterale (îndepărtarea pe cale chirurgicală a ambelor anexe).

În prezent, operația de endometrioză efectuată pe cale laparoscopică este preferată celei clasice, deschise, datorită următoarelor aspecte:

• Oferă o vizualizare mult mai bună asupra structurilor interne, comparativ cu intervenția chirurgicală clasică.
• Disecția structurilor anaomice este mult mai fină.
• Pe monitorul conectat, câmpul operator poate fi mărit de zece ori.
• Traumatismul operator este minim.
• Durerea postoperatorie este redusă.
• Rata de recuperare după operația de endometrioză laparoscopică este mult mai mare, cu posibilitatea reintegrării rapide a bolnavelor în viața socială și profesională.
• Rezultat estetic mult mai bun, comparativ cu intervenția chirurgicală clasică.
• Riscul de formare a aderențelor postoperatorii este scăzut.
• Șansele pentru concepția spontană postoperatorie sunt foarte mari.

Există însă și anumite circumstanțe în cadrul cărora este recomandată operația clasică de endometrioză. Printre acestea se numără boala aflată în stadii avansate, bolnave cu afecțiuni majore ale organelor pelvine și femei care prezintă modificări anatomice în sarcină. [1], [2], [3], [4], [5]

Care sunt principalele indicații ale operației de endometrioză?

Operația de endometrioză este recomandată în cazul bolnavelor diagnosticate cu endometrioză, aflate în următoarele circumstanțe:

• În cazul femeilor diagnosticate cu endometrioză moderată sau severă
• Femei diagnosticate cu chist endometriozic mai mare de 4 cm
• Endometrioză însoțită de aderențe
• Prezența focarelor endometriozice la nivelul altor organe
• Femei diagnosticate în antecedente cu alte afecțiuni pelvine majore
• Femei care prezintă modificări anatomice în sarcină.

Tratamentul chirurgical conservator este recomandat în cazul formelor moderate de endometrioză și în cazul femeilor care își doresc conservarea fertilității, în vederea unei eventuale sarcini pe viitor.

Tratamentul chirurgical radical se adresează femeilor cu endometrioză severă și femeilor care nu își mai doresc pe viitor o sarcină și cer în mod special intervenția chirurgicală radicală. [3], [4], [5]

Ce presupune pregătirea preoperatorie în cazul operației de endometrioză?

Femeile diagnosticate cu endometrioză, care urmează să fie supuse intervenției chirurgicale de îndepărtare a acesteia, sunt sfătuite de către medic să respecte următoarele măsuri:

• Întreruperea fumatului și a consumului de alcool, din cauza substanțelor chimice aflate în componența acestora, care pot determina infectarea plăgii și întârzierea proceselor de recuperare ale organismului.
• Întreruperea administrării de anticoncepționale orale și a oricărui alt tratament hormonal, cu cel puțin o lună înainte de efectuarea actului chirurgical.
• Întreruperea administrării de anticoagulante și de antiagregante plachetare, cu aproximativ două săptămâni înainte de efectuarea operației de endometrioză. Aceasta se datorează riscului crescut de hemoragie intraoperatorie și postoperatorie asociat administrării acestor medicamente.
• Evitarea curelor alimentare în perioada preoperatorie, din cauza deficitelor nutriționale care pot apărea.
• Evitarea expunerii îndelungate la soare înainte de efectuarea operației de endometrioză.

Este contraindicată efectuarea operației de endometrioză în timpul menstruației, din cauza predispoziției organismului feminin la sângerare în această perioadă fiziologică.

La internarea bolnavei în spital pentru efectuarea operației de endometrioză, medicul va realiza o anamneză amănunțită, care trebuie să cuprindă date referitoare la momentul apariției simptomatologiei bolii și modul de evoluție a acesteia până în momentul prezentării la medic, date legate de celelalte afecțiuni de care suferă bolnava sau intervenții chirurgicale la care aceasta a mai fost supusă, dacă fumează sau consumă alcool, medicamente administrate, etc.

De asemenea, se va evalua statusul biologic al bolnavei și starea sa de sănătate prin determinarea analizelor de laborator și prin efectuarea unei serii de investigații imagistice, precum ecocardiografie, electrocardiogramă, ecografie abdomino-pelvină, teste funcționale respiratorii, etc.

Cu proximativ 12 ore înainte de efectuarea intervenției chirurgicale, se recomandă întreruperea alimentației și a consumului de lichide. [1], [2], [3], [4], [5]

Cum se desfășoară operația de endometrioză?

Operația de endometrioză se desfășoară sub anestezie generală cu intubație oro-traheală și durează în medie între două și șase ore, în funcție de stadiul de evoluție a bolii și în funcție de experiența chirurgului.

Pe tot parcursul desfășurării actului operator, bolnava este conectată la o aparatură specială, prin intermediul căreia sunt monitorizate frecvența cardiacă, frecvența respiratorie, tensiunea arterială și saturația în oxigen a sângelui periferic.

De regulă, înainte de începerea intervenției chirurgicale, se montează o linie venoasă de rezervă, care va putea fi utilizată ulterior, în caz de apariție a unei urgențe medicale, precum reacție de hipersensibilitate la substanța anestezică administrată, stop cardio-respirator, hemoragii masive cu risc crescut de șoc hemoragic, etc.

Operația de endometrioză desfășurată pe cale laparoscopică presupune efectuarea unor incizii în regiunea abdomino-pelvină, prin intermediul cărora sunt introduse instrumentele chirurgicale speciale. Aceast tip de intervenție chirurgicală este efectuată fără deschiderea cavității abdominale. Toată procedura chirurgicală desfășurată în interiorul cavității abdominale, la nivelul organelor, poate fi vizualizată prin intermediul camerei video aflată la vârful laparoscopului, care este conectată la un monitor.

Există însă anumite cazuri în care, din cauza complicațiilor apărute pe parcursul desfășurării actului operator, intervenția chirurgicală laparoscopică s-a finalizat prin efectuarea unei incizii la nivel abdominal și rezolvarea endometriozei pe cale clasică, deschisă.

Operația clasică, deschisă de endometrioză, constă în efectuarea unei incizii transversale la nivelul etajului abdominal inferior, prin intermediul căreia se pătrunde în interiorul cavității abdominale.

Operația clasică de endometrioză poate fi diferită, în funcție de localizarea focarelor de endometrioză. Astfel:

• În cazul chistelor endometriozice localizate la nivelul ovarului, se îndepărtează chirurgical doar chistul ovarian, cu păstrarea unei suprafețe cât mai mari din ovarul sănătos. Din cauza faptului că excizia chirurgicală poate duce la distrucții extinse ale foliculilor ovarieni, în prezent se preferă efectuarea cauterizării pentru îndepărtarea chisturilor ovariene endometriozice.
• În cazul focarelor de endometrioză localizate la nivelul intestinelor, a vezicii urinare, a ureterelor sau la nivelul regiunii retroperitoneale, se practică operația radicală de îndepărtare a endometriozei. În caz de afectare a peretelui vezical, se efectuează excizia peretelui lezat, cu reconstrucția vezicii urinare. În caz de localizare a focarelor endometriozice la nivelul uretrei, se recomandă excizia chirugicală a acesteia din urmă. În caz de extindere a leziunilor la nivelul ureterului, se recomandă îndepărtarea segmentului afectat de ureter, cu refacerea continuității ureterului și reintroducerea în interiorul vezicii urinare.
• În caz de localizare a focarelor de endometrioză pe suprafața intestinelor sau a rectului, se recomandă raderea leziunilor de pe suprafața intestinului sau a rectului (procedură chirurgicală cunoscută sub denumirea de „shaving” intestinal sau rectal). În cazul în care focarele de endometrioză penetrează în adâncime peretele intestinal sau rectal, se recomandă îndepărtarea chirurgicală a segmentului de intestin sau de rect afectat. [1], [2], [3], [4], [5]

Ce presupune îngrijirea postoperatorie în cazul operației de endometrioză?

În urma încheierii intervenției chirurgicale, bolnava va fi plasată într-un salon de anestezie-terapie intensivă și va fi monitorizată în continuu, până la restabilirea stării de conștiență și a celorlalte funcții ale organismului, abolite în urma administrării substanțelor anestezice.

În perioada postoperatorie se urmărește reducerea durerilor operatorii prin administrarea de analgezice și antiinflamatoare și administrarea de antibiotice în scop profilactic, pentru a peveni apariția vreunei infecții postoperatorii. Pe toată durata spitalizării, pe suprafața plăgii operatorii vor fi aplicate zilnic pansamente sterile.

Alimentația poate fi reluată la aproximativ două ore de la efectuarea intervenției chirurgicale. Se recomandă consumarea alimentelor de consistență semi-solidă sau lichidă, pentru a preveni apariția constipației în perioada postoperatorie.

Durata de spitalizare a unei bolnave supuse operației de endometrioză durează, în medie, între una și cinci zile. În absența vreunei complicații, bolnava poate fi externată în cel mult cinci zile de la efectuarea intervenției chirurgicale.

În caz de apariție a vreunei complicații în urma efectuării operației de endometrioză, spitalizarea bolnavei se va prelungi, până la rezolvarea acesteia.

Perioada de recuperare a bolnavei în urma operației de endometrioză durează între două și trei săptămâni. În tot acest timp se recomandă repaus fizic. La încheierea acestei perioade, bolnava își poate relua activitățile cotidiene și profesionale. Timp de cel puțin o lună de la efectuarea operației de endometrioză, se recomandă evitarea efectuării efortului fizic intens și a ridicării de greutăți. [1], [2], [3], [4], [5]

Care sunt posibilele complicații ale operației de endometrioză?

Asemenea oricărei alte intervenții chirurgicale, operația de endometrioză poate fi însoțită de anumite complicații, mai mult sau mai puțin severe, care pot apărea atât pe parcursul desfășurării actului operator, cât și în urma efectuării acestuia.  Aceste complicații pot fi reprezentate de următoarele aspecte patologice:

• Hemoragie intraoperatorie sau postoperatorie 
• Infectarea plăgii operatorii
• Lezarea sau perturbarea organelor învecinate structurilor afectate de către focarele endometriozice 
• Dehiscența suturilor operatorii, cu formarea secundară a unei fistule
• Denervarea vezicii urinare, care duce la scăderea tonusului vezical și în cele din urmă la atonie
• Reacția de hipersensibilitate la substanța anestezică administrată. [1], [2]