Operația de gonartroză (genunchi)

În cadrul patologiei articulare, genunchiul poate să prezinte o serie de afecțiuni care să limiteze și să îngreuneze mobilitatea membrului inferior în una sau mai multe direcții. Având în vedere rolul esențial în deplasarea pacientului și în practicarea exercițiilor fizice, orice afecțiune apărută la acest nivel trebuie tratată în timp util și eficient pentru a evita complicațiile pe termen lung.

Articulația genunchiului este localizată la nivelul membrului inferior, realizând legătura dintre coapsă și gambă. Este cea mai mare articulație a corpului uman și are un rol esențial în viața de zi cu zi, fiind utilizată în numeroase activități care solicită constant structurile articulare (1).

Genunchiul este alcătuit din trei elemente osoase:

• superior cuprinde partea distală (inferioară) a osului femural, parte din coapsă;
• inferior cuprinde partea proximală (superioară) a tibiei, parte din gambă;
• anterior se găsește osul patelar (rotula);

Pentru a permite alunecarea dintre cele trei structuri în cadrul mișcărilor articulare, acestea sunt acoperite de cartilaj hialin și sunt susținute printr-o capsulă articulară și un sistem ligamentar complex. De asemenea, din cauza faptului că articulația genunchiului este supusă unei greutăți foarte mari în timpul mersului și a activităților fizice, între structurile osoase se găsesc meniscuri, bucăți de cartilaj în forma literei „C”, cu rol în absorbția șocurilor și în stabilizarea articulației (2).

Osteoartrita genunchiului, cunoscută și sub numele de gonartroză, este o boală articulară degenerativă. Apare, în majoritatea cazurilor, prin afectarea treptată a structurii cartilajelor articulare, mecanismele de regenerare ale corpului scăzând odată cu vârsta. Deși se întâlnește rar, este important de menționat faptul că și pacienții tineri se pot prezenta cu gonartroză, fie prin traumatisme la nivelul genunchiului, practicarea unor sporturi de performanță, fie prin stres mecanic determinat de obezitate. (3)

În primele stadii ale afecțiunii, tabloul clinic poate fi sărac în semne și simptome. Persoanele cu gonartroză ușoară spre moderată pot simți la mers un disconfort în genunchiul afectat, disconfort care dispare odată cu repausul. Deși durerea resimțită ar putea determina pacienții să limiteze activitatea fizică în timp, acest lucru ar putea duce chiar la o progresie mai rapidă a afecțiunii, deoarece mișcarea articulației prin activitate fizică susținută contribuie la sănătatea articulară și la încetinirea distrugerii articulare. În stadii severe, durerea este mai intensă, mișcările sunt limitate și apare instabilitate articulară. (3, 4)

În funcție de stadiul în care este diagnosticată, există diverse metode de tratament pentru gonartroză. În stadii incipiente, durerea articulară poate fi ameliorată prin administrare de antiinflamatoare sau analgezice, deși acest tratament reprezintă o rezolvare a simptomelor, nu și a cauzei. Este recomandată modificarea dietei și a rutinei zilnice, scăderea în greutate și adaptarea încălțărilor pentru a scădea stresul asupra articulației și pentru a evita riscul de traumatism. De asemenea, fizioterapia joacă un rol foarte important în menținerea sănătății articulare, durerea fiind diminuată. În stadii avansate, însă, cu afectare severă a sistemului articular și cu eșecul altor metode de tratament mai puțin invazive, se poate recomanda intervenția chirurgicală, necesitând operație de protezare a genunchiului. (2, 5)

Operația de gonartroză

Operația de protezare a genunchiului reprezintă o metodă de tratament invaziv, fiind necesară atunci când durerea articulară afectează și limitează considerabil mobilitatea pacientului. Este o intervenție chirurgicală utilizată preponderent în cazul persoanelor în vârstă, atât prin caracterul degenerativ al afecțiunii, cât și prin faptul ca oferă rezultate mult mai bune pe termen lung decât în cazul unui pacient tânăr, cu efort fizic susținut care ar putea suprasolicita proteza, impunând o reintervenție ulterior. (3)

Pregătirea pentru operație

Evaluarea realizată de către medic înainte de operație cuprinde realizarea anamnezei (istoricul medical) și examenului clinic complet, atât pentru a putea stabili dacă pacientul este potrivit pentru intervenția chirurgicală, cât și pentru a putea fi particularizat planul de intervenție.

Prin anamneză, medicul obține informații referitoare la semnele și simptomele care l-au adus pe pacient la spital, alergii existente, antecedente patologice personale, dacă pacientul a mai avut alte intervenții chirurgicale, antecedente heredocolaterale (cazuri de afecțiuni prezente la rude), dacă pacientul urmează un tratament medicamentos, alte boli asociate.

Examenul clinic cuprinde inspecția si examinarea completă, cu accent pe membrele inferioare, fiind importante aspectul pielii, gradul de mobilitate existent, durerea, analizând și investigațiile imagistice ale pacientului, precum radiografia articulației genunchiului. (3, 4)

De asemenea, sunt necesare investigații complete, pentru a aprecia starea altor sisteme de organe, precum cel cardiovascular, pulmonar, renal. Medicul va cere, așadar, să fie realizate investigații precum:

• hemoleucogramă completă;
• teste de coagulare;
• electrocardiogramă (ECG);
• glicemie;
• sumar de urină;
• test de sarcină în cazul persoanelor de sex feminin;
• radiografie, tomografie computerizată;

Orice infecție sau afecțiune acută existentă trebuie tratată înainte de operație, infecțiile prezentând risc de diseminare bacteriană și de infectare a protezei. De aceea, este interzisă orice intervenție stomatologică înainte de intervenția chirurgicală, această procedură prezentând risc de infecție.

După examinarea completă, pacientul va fi informat despre etapele intervenției chirurgicale, despre riscurile existente și despre posibile complicații apărute postoperator. În urma acestei informări, pacientul poate semna formularul de consimțământ pentru acceptarea procedurii operatorii, acest formular fiind necesar pentru a putea fi realizată intervenția chirurgicală. Acesta este momentul în care pacienții trebuie să se simtă liberi să pună orice fel de întrebare medicului, o bună înțelegere a intervenției, a riscurilor și a evoluției postoperatorii fiind esențiale în relația medic-pacient. Pregătirea psihologică a pacientului este la fel de importantă ca pregătirea fizică pentru a asigura succesul unei intervenții chirurgicale.

Un alt punct cheie în pregătirea pentru operație a pacientului este renunțarea la fumat cu aproximativ o lună înainte de ziua intervenției chirurgicale. Pacienții nu ar trebui să neglijeze dezavantajele fumatului asupra vindecării postoperatorii, deoarece acesta este un factor care scade gradul de oxigenare al țesuturilor, având efect negativ asupra recuperării fizice. Din acest motiv, fumatul nu este recomandat nici în perioada postoperatorie imediată. (6)
Este interzis consumul de alimente cu 8 ore înainte de intervenția chirurgicală. (6)

În funcție de protocolul centrului de tratament și de situație, pacientul poate fi internat în spital cu câteva zile înainte de ziua intervenției. După operație, pacientul va trebui să rămână internat următoarele zile, până când starea acestuia este stabilizată și durerea este ținută sub control. Așadar, bagajul de spital trebuie să cuprindă obiecte utile pentru mai multe zile, cum ar fi:

• acte de identitate, card de sănătate, bilete de trimitere sau analize anterioare, utile pentru examenul clinic, investigații imagistice (radiografii, tomografie computerizată, rezonanță magnetică nucleară), listă completă de alergii, date de contact ale rudelor;
• tratamentul medicamentos, dacă există, care să fie însoțit de o listă completă a medicamentelor administrate, cu denumire și doză specifică;
• produse de îngrijire personală (săpun, periuță de dinți, pastă de dinți, prosop, etc.)
• pijamale, haine de schimb, papuci, halat;
• reviste, cărți;

Intervenția chirurgicală – procedura

Operația de proteză de genunchi durează aproximativ două ore și se realizează sub anestezie generală. Această intervenție presupune înlocuirea articulației afectate cu o proteză sau un implant artificial care să elimine durerea, redobândind mobilitatea articulară. Există mai multe tipuri de proteze de genunchi, cea mai comună proteză fiind realizată din metal și plastic, tip cimentată. Elementele protezei sunt asemănătoare celor 3 componente ale articulației genunchiului enumerate la începutul articolul, mai exact parte femurală, parte tibială și parte patelară. (7)

Pentru intervenție, pacientul este poziționat pe spate, cu genunchiul afectat îndoit. După curățarea și dezinfectarea zonei de piele, medicul realizează o incizie de aproximativ 15-20 cm pe fața anterioară a genunchiului, pentru a vedea articulația. După îndepărtarea structurilor afectate, sunt poziționate și cimentate elementele implantului, realizând mișcarea genunchiului pentru a se asigura că mobilitatea articulară este recăpătată. La finalul intervenției, medicul se asigură că nu există leziuni la nivelul elementelor învecinate, repoziționează țesuturile și închide plaga cu ață chirurgicală sau capse. (7, 8)

Riscul intervenției

Vârsta înaintată reprezintă un factor de risc pentru orice intervenție chirurgicală realizată sub anestezie generală, deoarece apar numeroase modificări la nivelul organismului, anestezicele având o distribuție ușor alterată și fiind metabolizate și eliminate mai lent. Acest risc este evaluat de medicul anestezist, iar procedura este adaptată cazului clinic.

Studiile au demonstrat faptul că rata de mortalitate în timpul intervenției se apropie de 0%, însă apariția de complicații poate modifica planul intervenției. Un studiu realizat in 2019 a analizat evoluția pacienților din timpul operației de proteză de genunchi, 14% dintre pacienți experimentând, spre exemplu, hipotensiune arterială. Alte complicații perioperatorii pot fi:

• atac vascular cerebral,
• complicații respiratorii,
• tahicardie,
• scăderea saturației în oxigen a sângelui,
• embolism pulmonar,
• hemoragii (9)

Postoperator, rata de mortalitate după 30 de zile de la intervenție este de aproximativ 0,20%, iar cea dupa 90 de zile este de aproximativ 0,40%, principala cauză fiind afecțiunile cardiovasculare. La acest procent contribuie și diversele comorbidități existente, mai ales la pacienții în vârstă. (10)

Printre factorii care predispun la complicații și la agravarea stării de sănătate a pacientului postoperator, se numără hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, boala coronariană, insuficiența cardiacă, bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC) etc. (7)

Conduita postoperatorie

Postoperator, pacientul este adus în secția de ATI pentru monitorizare. După ce parametrii precum tensiunea arterială, pulsul, frecvența respiratorie ating valori normale, iar acesta se trezește din anestezie, pacientul este mutat în camera de spital, deoarece această intervenție presupune o internare de câteva zile. Membrul inferior al pacientului este inițial imobilizat și poziționat astfel încât să nu apară dislocare la nivelul implantului. Există posibilitatea de a resimți durere, însă aceasta va fi ținută sub control prin medicație.

În perioada următoare, pacientul va trebui să se deplaseze cu grijă, fără să pună greutate pe articulația operată, folosind cârje sau un cadru metalic. Va exista un plan de exerciții fizice ușoare, stabilit alături de un fizioterapeut, cu scopul de a pune treptat greutate pe articulație și de a recăpăta un nivel acceptabil de mobilitate articulară. Planul de fizioterapie trebuie început cât mai curând și continuat pe parcursul a minimum 3 săptămâni, iar activitatea fizică ușoară este recomandată pentru tot restul vieții, pentru a promova regenerarea și sănătatea articulară. (7, 8)

Evoluția și prognosticul postoperator

Complicațiile în lunile de după intervenția chirurgicală de proteză de genunchi apar foarte rar, existând, însă, factori de risc precum afecțiuni cronice preexistente, vărsta înaintată, conduita peri- sau postoperatorie defectuoasă. Printre complicațiile ulterioare, menționăm (7, 8, 9):

• durere cronică la nivelul piciorului, aceasta putând fi controlată prin medicație;
• risc de infecție, sistemică sau la nivelul plăgii; este important ca pacientul să îngrijească acasă zona de operație așa cum a fost instruit de medic și să semnaleze orice simptom apărut fie la nivelul inciziei, precum durere, inflamație, roșeață, scurgere de lichid, fie sistemic, precum febră, frison, amețeală, greață, vărsături;
• risc de luxație de proteză, cu deplasarea elementelor articulare și necesitatea unei noi intervenții chirurgicale;
• risc de uzură a implantului, prin activitate fizică exagerată, fără deplasarea cu ajutorul cârjelor sau a cadrului metalic în primele săptămâni postoperator, cu stres crescut asupra protezei;
• risc de trombi intravasculari, cu formarea de cheaguri de sânge ce pot determina local edem sau pot disemina, ajungând la nivel pulmonar și determinând leziuni și simptomatologie prin trombembolism pulmonar;
• risc de hemoragie, atunci când există doze anormale de medicament anticoagulant;

Este important de menționat riscul de căderi recurente la pacientul vârstnic. Accidentele și traumatismele ulterioare pot agrava starea implantului, fiind necesară atenție sporită pentru evitarea căderilor, cu măsuri de precauție precum utilizarea cadrului metalic, adaptarea mediului casnic pentru o deplasare ușoară, evitarea scărilor. Riscul de căderi recurente la vârstnic este crescut prin diferiți factori, precum medicația antihipertensivă, antidepresivă sau anticolinergică, existența bolii Parkinson, depresia, mediul casnic predispozant, slăbiciunea musculară, afecțiunile de vedere. Mai ales în perioada imediat după operația chirurgicală, pacienții au nevoie de suport din partea familiei pentru a evita posibile complicații prin accidente în casă sau afară.

Perioada de după externare

Ulterior, pacientul va reveni în funcție de protocolul centrului de tratament pentru controlul inciziei și pentru a fi eliminate firele de sutură. Pacientul va continua deplasarea utilizând cârje sau cadru metalic, cu atenție pentru a nu pune greutate pe articulație, până la șase săptămâni postoperator, când va reveni la medic. Ortopedul va evalua starea articulației prin control imagistic și va decide dacă pacientul poate pune mai multă presiune pe genunchi.

Dacă starea articulației este bună, pacientul poate să reînceapă să meargă cu presiue pe genunchiul operat, poate conduce autovehicule și poate realiza activități fizice ușoare. Cu toate acestea, activități intense precum practicarea de sporturi solicitante sau alergat trebuie evitate. (8)

Este necesară informarea medicului în cazul în care apare unul sau mai multe simptome alarmante, precum (6):

• febră sau frison;
• inflamație, durere accentuată, roșeață la nivelul suturii;
• scurgere de lichid urât mirositor, de culoare verde sau gălbuie la nivelul suturii;
• senzație de înțepături la nivelul membrului inferior, cu sau fără umflarea acestuia;
• stare generală alterată, amețeli, greață, vărsături, oboseală, slăbiciune musculară;

Regim și dieta specială

Având în vedere necesitatea evitării unei presiuni asupra articulației, greutatea corporală este un aspect important de ținut sub control. Așadar, se impune adoptarea unei diete adecvate, pentru a menține greutatea la valori normale.

Alte măsuri pot fi stabilite împreună cu medicul, în funcție de cazul pacientului, la vârstnicii hipertensivi, spre exemplu, fiind necesar consumul scăzut de sare.

Cum a fost menționat anterior, fumatul are un efect negativ în recuperarea postoperatorie, fiind recomandată renunțarea la fumat. (3)

Viața cu proteză de genunchi

Fiind o articulație esențială pentru deplasare, operația de proteză de genunchi îmbunătățește calitatea vieții pacientului, fiind o metodă foarte bună de scădere a durerii articulare și de redobândire a mobilității. Prin respectarea cerințelor postoperatorii, prin administrarea medicației prescrise de către medic și prin atenție sporită la activitățile care implică noua articulație, recuperarea poate fi completă, iar pacientul se poate bucura de avantajele acestei proceduri chirurgicale.

Există mulți factori care influențează recuperarea pe termen lung și calitatea implantului, cum ar fi mișcările bruște, anormale, căderile fiind de evitat. Un aspect important de luat în considerare, mai ales în cazul vârstnicilor, este perioada de iarnă, un timp în care mulți pacienți cad sau suferă accidentări din cauza drumurilor alunecoase, aceste evenimente traumatice putând impune necesitatea unei noi intervenții chirurgicale, cu riscuri mai mari.

Întrebări frecvente legate de operație

Proteza de genunchi rămâne implantată toată viața?

Odată implantată, proteza de genunchi prezintă o perioadă de utilizare de aproximativ 15 ani. Ulterior, dacă pacientul resimte durere articulară sau limitarea mișcărilor articulare, medicul va decide dacă proteza s-a degradat și dacă trebuie înlocuită.

Se poate pune gheață pe genunchi acasă?

Se recomandă aplicarea de gheață pe genunchi pentru a reduce inflamația și edemul, însă este foarte important de menționat: gheața nu se aplică niciodată direct pe piele, ci întotdeauna învelită într-o eșarfă/prosop și nu se ține niciodată mai mult de 15 minute, necesitând pauze pentru a nu distruge celulele pielii.

Ce se întâmplă dacă refuz intervenția de protezare de genunchi, deși am gonartroză?

Gonartroză severă, netratată duce în timp la alterarea severă a structurii și a funcției articulației genunchiului. Pot apărea complicații severe prin limitarea mișcării, sedentarismul având efecte negative mai ales la pacienții vârstnici. De asemenea, funcția articulară nu se recapătă la fel de bine dacă intervenția este mult întârziată.