Operația de ligamente încrucișate

Ligamentele sunt structuri rezistente aparținând țesutului conjunctiv fibros, capabile să aducă în contact formațiunile osoase, participând astfel la formarea articulațiilor. (1)

La nivelul genunchiului, articulația este formată de femur (osul coapsei, cel mai lung și puternic din corp) și de tibie (care împreună cu fibula formează oasele gambei). Articulația este solidarizată prin intermediul a 4 ligamente principale : 2 ligamente colaterale (situate, așa cum le spune și numele, de o parte și de alta a genunchiului) și 2 ligamente încrucișate (unul anterior și unul posterior, localizate în interiorul articulației, care se intercalează și formează un ”X”). (2)

Ligamentul încrucișat posterior (LIP) este cel mai rezistent, acesta având rolul de a limita o propulsie exagerată a tibiei în partea posterioară a articulației. Datorită rigidității de care dă dovadă, ligamentul prezintă și o șansă mai mică de a fi traumatizat. (2)

Ligamentul încrucișat anterior (LIA) se pare că este cea mai traumatizată structură de la nivelul genunchiului, mai ales în cadrul unor sporturi de performanță cum ar fi fotbal, tenis sau ski. Direcția lui este oblică, dinspre posterior spre anterior, prevenind astfel devierea exagerată a tibiei către înainte în timpul mersului. (1)

Operația de ligamente încrucișate variază în funcție de dificultate, întrucât ea poate fi de reconstrucție (caz în care ligamentul trebuie înlocuit chiar și în totalitate) sau de reparare (atunci când ligamentul poate fi salvat). Importanța acestei operații este mare, iar dacă este necesară, dar pacientul refuză să fie realizată, ruptura se poate croniciza ducând chiar la riscul imposibilității de a mișca genunchiul. (4)

Procedura chirurgicală este minim invazivă și are success în 82-95% din cazuri, existând, ca la orice operație, riscuri. Durata internării depinde de gravitatea leziunii, cea mai scurtă fiind de 1-2 zile, urmată de o recuperare de 6 săptămâni. Prețul aproximativ pentru o asemenea intervenție într-un cabinet privat este de 5000 de lei. (1)

Operația de ligamente încrucișate - pași

Înainte de internare este important ca pacientul să fie pregătit din toate punctele de vedere pentru ceea ce urmează.

În primul rând, chirurgul trebuie să îi explice clar care sunt avantajele și mai ales dezavantajele operației, dar și ce este necesar să facă înainte de efectuarea procedurii. Cele mai importante sfaturi pe care medicul i le-ar putea oferi pacientului sunt:

• să își pregătească locuința în așa fel încât perioada de recuperare să fie cât mai ușoară și facilă pentru pacient;
• să îi spună medicului despre toată medicamentația pe care acesta și-o administrează;
• să se oprească din fumat înainte și după operație, pentru o vindecare eficientă;
• să își dea acordul pentru efectuarea unor teste imagistice, cum ar fi ecografia, radiografia sau RMN-ul;
• să nu consume alimente și băuturi în noaptea de dinaintea operației. (1, 3)
• să își procure cele de trebuință pe care le va lua și la spital, cum ar fi pijamale, papuci, așternuturi (dacă nu le preferă pe cele din spital), obiecte de igienă personală, cărți, integrame sau alte obiecte cu care să treacă mai repede timpul.

În al doilea rând, pacientul trebuie să aducă anumite lucruri uzuale și în același timp importante când vine la spital:

• buletinul pentru a fi înregistrat pe fișa de internare și pentru a se ține o evidență;
• asigurarea de sănătate;
• o listă în care să fie precizate toate medicamentele (împreună cu dozajul fiecăruia) pe care respectivul pacient și le administrează;
• un istoric al alergiilor, stării de sănătate și imunitate;
• o listă cu eventuale persoane de contact;

De asemenea, este important ca cel ce urmează a fi internat să evite să vină la spital cu o sumă mare de bani, obiecte de valoare sau alte lucruri ce pot fi ușor furate. (6)

Cu toate acestea, în faza preoperatorie, medicul trebuie să se asigure că persoana care va fi operată prezintă rezistență și forță în ceea ce privește musculatura din zona genunchiului afectat, în caz contrar recuperarea postoperatorie devenind dificilă. Pacientului îi poate fi recomandată fizioterapia prin intermediul unor sporturi ce antrenează și tonifiază mușchii coapsei și gambei (ciclism, înot). (2)

Analize utile preoperator

În majoritatea cazurilor, analizele de laborator nu sunt necesare pentru a stabili dacă pacientul poate intra în operație, ci doar în cazul în care acesta suferă de comorbidități.

Este necesar însă examenul clinic pentru a stabili gradul de afectare și în acest fel dacă este necesară sau nu intervenția chirurgicală. Examinatorul va analiza în detaliu genunchiul afectat și îl va compara cu cel sănătos, descoperind astfel eventualele inflamații și deplasări ale cartilajelor și oaselor. În plus, există posibilitatea ca articulația să fie supusă anumitor mișcări prin care pot fi depistate mai rapid rupturile sau leziunile. (7)

Ligamentul încrucișat anterior (LIA) – se efectuează 3 teste principale:

• Testul Lachman – genunchiul va fi flexat la aproximativ 30 de grade, pacientul fiind așezat în decubit; medicul va împinge coapsa cu o mână și va trage gamba cu cealaltă, inversând apoi mișcările; dacă există o translație crescută sau o laxitate între tibie și femur, testul este pozitiv și pacientul suferă de ruptură de LIA.
• Testul sertarului anterior – se va realiza flexia genunchiului la 90 de grade cu pacientul în decubit și se va menține articulația în poziție fixă; medicul va prinde tibia cu ambele maini și o va deplasa către înainte, iar mai apoi va compara mișcarea cu cea a genunchiului sănătos; dacă se constată o translație mai crescută anterior în cazul articulației supuse examinării, înseamnă că LIA prezintă o leziune sau o ruptură.
• Testul pivotului – este un test dificil, efectuat numai de medicii ortopezi: călcâiul pacientului se va ține fix, în timp ce piciorul și tibia vor suferi o mișcare de rotație internă în același timp cu mișcarea de abducție a întregului membru; pe măsură ce se realizează aceste mișcări, genunchiul va fi flexat la 30 de grade, examinând apoi cu atenție fiecare componentă articulară. (7)

Ligamentul încrucișat posterior (LIP) – în general se realizează 2 teste mai importante:

• Testul sertarului posterior – este asemănător cu testul sertarului anterior, numai că în acest caz tibia va fi deplasată înapoi.
• Testul încovoierii posterioare – ambii genunchi vor fi flexați la 90 de grade, fiind analizată poziția tibiei față de femur; dacă tibia este situată mai posterior, atunci vorbim despre o ruptură de ligament încrucișat posterior. (7)

Pe lângă examenul fizic, anumite teste imagistice sunt foarte utile pentru depistarea severității sau pentru clarificarea eventualelor probleme apărute postoperator:

• Radiografia, care deși nu prezintă părțile moi ale articulațiilor, poate ajuta la descoperirea posibilelor fracturi;
• Imagistica prin rezonanță magnetică nucleară (RMN) este o metodă minim invazivă eficientă de a diagnostica o leziune sau o ruptură la nivel de ligament, întrucât folosește unde radio în câmp magnetic care au capacitatea de a forma o imagine detaliată a țesuturilor dure și moi din componența unei structuri anatomice;
• Ultrasunetele (ecografia) care prin intermediul undelor pot depista anomalii de structură ale ligamentelor, tendoanelor și mușchilor. (9)

Etapele operației de ligamente încrucișate

Operația chirurgicală are loc atunci când celelalte tratamente nu dau roade. Manevrele necesită răbdare și migală, întrucât articulația genunchiului este o structură complexă, astfel că durata minimă a intervenției poate ajunge chiar și la 2 ore. Scopul operației este de a îmbunătăți funcția articulară și de a ameliora durerea. (8)

În ceea ce privește anestezia, medicul poate opta pentru cea locală (în care doar zona ce urmează a fi operată este amorțită) sau pentru cea generală (în care pacientul este adormit pentru câteva ore), în funcție de starea de sănătatea a celui supus intervenției. (8)

Riscuri

Fiecare operație are complicațiile ei, iar în acest caz pot fi precizate următoarele:

• Hemoragii;
• Instabilitatea genunchiului;
• Durere care se poate propaga la nivelul întregului membru inferior;
• Posibile infecții;
• Apariția unor cheaguri care pot bloca capilarele și mai apoi arterele;
• Probleme cauzate de anestezie, ca durerile apărute la nivelul extremității cefalice și așa-numitele „șuierături” care pot duce la insuficiență respiratorie. (5, 8)

Tratamentul non-chirurgical

În cazul în care este lezat sau rupt numai ligamentul încrucișat posterior, acesta poate fi „reparat” chiar și fără o intervenție chirurgicală, prin mai multe metode:

• Metoda RICE – fiind abrevierea din engleză pentru „rest, ice, compression, elevation” adică „odihnă, gheață, comprimare, ridicare”, aceste reguli oferind o recuperare mai ușoară;
• Imobilizarea – îl va ajuta pe pacient să nu își lase toată greutatea pe genunchiul afectat, facilitând astfel vindecarea;
• Fizioterapia – va antrena tipurile de mușchi de la nivelul coapsei și gambei, reintegrând în funcție articulația genunchiului. Această terapie se va realiza pe măsură ce inflamația se resoarbe. (2, 9)

Tratamentul chirurgical

Rupturile ligamentului încrucișat posterior și chiar și simplele leziuni ale ligamentului încrucișat anterior necesită îngrijire medicală de urgență, întrucât acestea îi restricționează capacitatea pacientului de a se deplasa. În astfel de cazuri, tratamentul este în principal chirurgical.

Există 2 tipuri de asemenea intervenții, în funcție de complexitatea și de gravitatea leziunii sau rupturii: transplantul de grefă și artroscopia. (3, 5)

Transplantul de grefă

Este utilizat pentru a înlocui ligamentul afectat cu țesutul asemănător al propriului corp (autogrefă) sau al unui donator (alogrefă).

Un număr impresionant de țesuturi poate fi folosit ca și grefe în operația de înlocuire a ligamentului încrucișat:

• O parte a tendonului rotulian;
• O parte a tendonului popliteu;
• O parte a tendonului mușchiului cvadriceps;
• O parte a tendonului lui Achile sau a celui rotulian în cazul alogrefei primite de la donator;
• O grefă sintetică, produsă în laborator. (3)

Artroscopia

Este o tehnică inovatoare minim-invazivă ce ține de domeniul laparoscopiei și care ajută la o recuperare mai rapidă și mai eficientă. Operația se realizează prin intermediul artroscopului, un tub subțire din fibră optică de care se va atașa o cameră video ce îi permite chirurgului să observe zonele afectate ale ligamentelor.

Artroscopul va trece printr-o incizie realizată în zona de mijloc a genunchiului, fiind efectuate apoi alte 2 incizii în părțile laterale prin care medicul va introduce instrumentele cu ajutorul cărora va extrage ligamentul lezat și îl va introduce pe cel nou. (3)

Astfel, în timpul operației, se vor înlocui ligamentele sau părți ale acestora cu autogrefe, alogrefe sau grefe sintetice. De asemenea, chirurgul va fi nevoit să realizeze mici incizii si la nivel osos, mai exact prin femur și tibie, pentru a poziționa corect grefa. (5)

Înainte de finalizarea operației, medicul va testa dacă noua grefă este destul de rezistentă pentru a ține cele două oase ale articulației împreună, astfel că va realiza flexii și extensii ușoare ale genunchiului, iar dacă rezultatul este satisfăcător, va sutura locurile de incizie. (3)

După operația de ligamente încrucișate

După intervenție, genunchiul pacientului va fi bandajat, iar medicul îi va recomanda să utilizeze cârjele pentru a nu-și lăsa greutatea pe genunchi și o manșetă crio pentru a ameliora durerea și imflamația post-operatorie. Pe lânga acestea, își pot face apariția roșeața și durerea nivelului inferior al genunchiului, întrucât pot avea loc scurgeri ale lichidului sinovial din articulație ca urmare a inciziilor efectuate în această zonă (în mod normal respectiva problemă revine la normal după 7-10 zile). (1)

Pacientul poate fi externat în aceeași zi dacă nu sunt prezente diverse complicații, acasă fiind necesar să urmeze exerciții propuse de fizioterapeut pentru a-și antrena musculatura și articulațiile. De asemenea, durerea poate persista mai multe zile, astfel că s-ar putea să fie nevoie de anumite analgezice fără prescripție medicală: paracetamol, ibuprofen, naproxen sodium. În anumite cazuri, pacientul poate avea nevoie și de unele medicamente mai tari cum ar fi: gabapentin, meloxicam. În plus, pacientul va fi informat cu privire la momentele în care va avea voie să își facă baie și să își schimbe bandajele. (5)

În cazul în care tratamentul ligamentelor a necesitat o intervenție chirurgicală, recuperarea va începe după o săptămână sau chiar o lună de la operație, putând să dureze chiar și până la 6 luni sau 1 an, în funcție de gravitatea leziunii sau rupturii. După aproximativ jumătate de an, pacientul se poate întoarce la serviciu și chiar la condus când simte că își poate pune greutatea pe genunchiul afectat. (1)

În primele 2-3 săptămâni, zona va fi roșie și inflamată, iar mersul va fi dificil, fiind nevoie de cârje și multe pauze, dar și de manșeta crio care va ajuta la menținerea unei temperaturi scăzute în această zonă, reducând de asemenea durerea și inflamația.

Între săptămânile 2 și 6, după practicarea exercițiilor recomandate de fizioterapeut, pacientul va fi capabil să meargă fără ajutorul cârjelor. (3)

Complicațiile operației de ligamente încrucișate

În anumite situații, complicațiile postoperatorii pot afecta viața celui operat, făcându-l să se întoarcă la spital:

• defecte postoperatorii ale grefei cum ar fi slăbirea, întinderea sau vindecarea inadecvată; în acest caz este necesară reînlocuirea;
• limitarea mișcării, pacientul fiind incapabil să realizeze flexia sau extensia totală a genunchiului;
• crepitația rotulei (devine aspră și uneori prezintă denivelări) ca urmare a frecării acesteia cu femurul;
• durere. (4)

Viața după operația de ligamente încrucișate

După câteva săptămâni sau luni, pacientul va trebui să revină la spital sau cabinet pentru un control de rutină care îl va ajuta să afle dacă operația a avut succes și dacă nu există complicații care îi pot pune viața în pericol. I se vor efectua o serie de radiografii și RMN-uri pentru a analiza fiecare detaliu al operației și pentru a depista eventualele erori. În cazul în care nu este nevoie de o a doua procedură, operatul poate pleca acasă și își poate continua programul de recuperare.

Dacă vorbim despre dietă, aceasta nu este deloc necesară pentru recuperarea postoperatorie.
Pe termen lung, operația aduce foarte multe beneficii pacientului, acesta scăpând de durere și dobândind o mobilitate mai mare.

Întrebări - Operația de ligamente încrucișate

Este această operație o urgență medicală?

Poate fi o urgență medicală în cazul în care ligamentul suferă o ruptură ce nu poate fi rezolvată doar prin recuperare.

Am nevoie de această operație?

Da, dacă este vorba despre o leziune sau o ruptură gravă. În caz contrar, recuperarea este suficientă.

De ce tip de operație am nevoie?

În funcție de gravitatea situației și de dorința de a nu avea cicatrici foarte vizibile, medicul poate recurge la transplant de grefă sau la artroscopie.

Va exista durere în timpul și după operație?

În timpul operației nu va exista durere, întrucât pacientul va fi supus anesteziei locale sau generale. După operație, mai exact după ce anestezia începe să își piardă din efect, vor apărea niște dureri fiziologice (întrucât țesuturile au fost lezate în scop chirurgical), dar suportabile.

Îmi va afecta această operație în vreun fel viața?

O perioadă de maxim un an de zile, genunchiul operat va avea nevoie de recuperare fizică, pentru ca mușchii să revină la tonusul propriu, iar articulația să se poată obișnui cu noua grefă atașată, însă după asta, viața pacientului va reveni la normal, ba chiar se va îmbunătăți.