Operația de proteză de gleznă

Articulația gleznei reprezintă o articulație esențială în activitățile de zi cu zi ale omului, deoarece joacă un rol foarte important în mers și în funcția de susținere a posturii și a echilibrului în cadrul stațiunii verticale bipede. Este localizată la nivelul membrului inferior, fiind unitatea de legătură dintre gambă și picior.

Glezna este alcătuită din două suprafețe articulare, una dintre ele fiind reprezentată de suprafețele distale ale oaselor care alcătuiesc gamba (tibia și fibula), iar cealaltă fiind articulația tarsiană, corespunzând osului talar de la nivelul piciorului. Ca în cazul oricărei articulații a corpului uman, aceste suprafețe sunt acoperite de cartilaj hialin și susținute printr-o capsulă articulară și un sistem ligamentar complex, făcând posibilă mobilitatea piciorului. (1)

La nivelul articulației gleznei pot să apară numeroase afecțiuni care să limiteze sau să îngreuneze mobilitatea piciorului în una sau mai multe direcții și, astfel, să limiteze deplasarea pacientului. Având în vedere rolul important al acestei articulații, orice patologie apărută la nivelul ei trebuie tratată în timp util și eficient.

Artrita, boală articulară inflamatorie, determină durere, sensibilitate și instabilitate la nivelul articulației gleznei, cu reducerea mobilității. Cea mai comună formă de artrită este reprezentată de artroză, o afecțiune care apare progresiv la nivelul articulației. Artrita poate avea diverse cauze, apărând (2):

• în cadrul artritei reumatoide;
• în cadrul spondilartritelor seronegative, cum ar fi artrita reactivă, artrita psoriazică, spondilita anchilozantă;
• prin suprasolicitări la nivelul articulației, în urma unui efort fizic excesiv, de lungă durată sau prin obezitate;
• prin factori ereditari, cu anomalii sau slăbiciuni osoase, ligamentare; 
• prin infecție articulară;
• prin traumatisme, fiind reprezentate frecvent de luxații și de entorse, un alt factor de risc pentru afectarea progresivă a oaselor, a ligamentelor și a cartilajului, putând apărea instabilitate articulară în urma unui accident aparent minor;

Există numeroase metode de tratament pentru artrită, în funcție de etiologie, de starea generală a pacientului și de severitatea afecțiunii existente. În stadii incipiente, durerea articulară apărută în cadrul artritei poate fi ameliorată prin administrare de antiinflamatoare sau analgezice, deși acest tratament reprezintă o rezolvare a simptomelor, nu și a cauzei. Este recomandată adaptarea încălțărilor pentru a scădea stresul asupra articulației și pentru a evita riscul de traumatism. De asemenea, fizioterapia joacă un rol foarte important în menținerea sănătății articulare, durerea fiind diminuată. În stadii avansate, cu afectare severă a sistemului articular, se poate recomanda, însă, intervenția chirurgicală prin artroplastie, necesitând operație de protezare a gleznei. (2)

Operația de proteză de gleznă

Operația de proteză de gleznă reprezintă o metodă de tratament invazivă, fiind necesară atunci când celelalte metode de tratament devin ineficiente, iar durerea articulară afectează și limitează considerabil mobilitatea pacientului. Este o intervenție chirurgicală utilizată preponderent în cazul vârstnicilor, atât prin caracterul degenerativ al afecțiunii, cât și prin faptul ca oferă rezultate mult mai bune pe termen lung decât în cazul unui pacient tânăr, cu efort fizic susținut și suprasolicitarea protezei. (3)

Pregătirea pentru operație

Pregătirea pacientului pentru operația de proteză de gleznă trebuie realizată atât la spital, cât și acasă, înainte de intervenție.

Înainte de internare, pacientul trebuie să se asigure că mediul casnic îi va facilita recuperarea postoperatorie, deoarece, în urma acestei intervenții, pacientul va fi imbolizat sau va avea activitate fizică restricționată pentru o perioadă de timp de aproximativ 6 săptămâni, fiind necesare modificări prin care să fie evitate accidentări și să fie ușurată reluarea ulterioară a activităților fizice.

În cadrul vizitelor la spital, indiferent de intervenția chirurgicală realizată, medicul trebuie să realizeze anamneza și examenul clinic complet al pacientului, atât pentru a putea stabili dacă acesta este potrivit pentru intervenția chirurgicală respectivă, cât și pentru a putea fi particularizat planul de operație. Prin anamneză, medicul obține informații referitoare la alergii existente, antecedente patologice personale, antecedente heredocolaterale (familiale), tratament medicamentos, afecțiuni existente. Examenul clinic cuprinde inspecția si examinarea membrului inferior, fiind importante aspectul pielii și gradul de mobilitate existent, analizând și investigațiile imagistice, precum radiografia articulației gleznei. (3, 4)

De asemenea, sunt necesare investigații complete, pentru a aprecia starea altor sisteme de organe, precum cel cardiovascular, pulmonar, renal. Medicul ortoped va cere, așadar, să fie realizate investigații precum:

• hemoleucogramă completă;
• electrocardiogramă (ECG);
• măsurarea glicemiei;
• sumar de urină;
• test de sarcină în cazul persoanelor de sex feminin;
• radiografie, tomografie computerizată;

Orice infecție sau afecțiune acută existentă trebuie tratată înainte de operația de proteză de gleznă, infecțiile prezentând risc de diseminare bacteriană și de infectare a implantului. De aceea, este interzisă orice intervenție stomatologică înainte de intervenția chirurgicală, această procedură prezentând risc de infecție.

După examinarea completă realizată de către medicul ortoped, pacientul va fi informat despre etapele intervenției chirurgicale, despre riscurile existente și despre posibile complicații apărute postoperator. În urma acestei informări, pacientul trebuie să semneze formularul de consimțământ pentru acceptarea procedurii operatorii, acest formular fiind esențial pentru a putea fi realizată intervenția chirurgicală.

Un lucru important de menționat este faptul că pacientul are dreptul la o informare completă asupra intervenției, putând să îi adreseze medicului întrebări, pentru a clarifica nelămuriri. Aceste întrebări pot avea drept scop atât o pregătire psihică a pacientului, pentru a reduce nivelul de stres și anxietatea resimțită preoperator, cât și o informare adecvată, referitoare la conduita postoperatorie imediată. Medicul poate fi întrebat referitor la ce va urma imediat după operație, căt timp durează efectul anesteziei, ce reacții pot apărea postoperator, câte zile va rămâne pacientul internat după intervenție.

Un alt punct cheie în pregătirea pentru operație a pacientului este renunțarea la fumat cu aproximativ o lună înainte de ziua intervenției chirurgicale. Pacienții nu ar trebui să neglijeze dezavantajele fumatului asupra vindecării postoperatorii, deoarece acesta este un factor care scade gradul de oxigenare al țesuturilor, având efect negativ asupra recuperării fizice. Din acest motiv, fumatul nu este recomandat nici în perioada postoperatorie imediată. (3, 4)

Este interzis consumul de alimente cu 8 ore înainte de intervenția chirurgicală. (4)

Pacientul va fi internat în spital în ziua intervenției și va trebui să rămână în următoarele două-trei zile postoperator sau până starea acestuia este stabilizată și durerea este ținută sub control. De aceea, bagajul de spital trebuie să cuprindă obiecte utile pentru mai multe zile, cum ar fi:

• pijamale, haine de schimb, papuci, halat;
• acte de identitate, card de sănătate, bilete de trimitere sau analize anterioare, utile pentru examenul clinic, investigații imagistice (radiografii, tomografie computerizată, rezonanță magnetică nucleară), listă completă de alergii, date de contact ale rudelor;
• tratamentul medicamentos, dacă există, care să fie însoțit de o listă completă a medicamentelor administrate, cu denumire și doză specifică;
• produse de îngrijire personală (săpun, periuță de dinți, pastă de dinți, prosop, etc.)
• reviste, cărți;

Intervenția chirurgicală – procedura

Operația de proteză de gleznă durează aproximativ două ore și jumătate și se realizează sub anestezie generală. Există o varietate de tipuri de proteze de gleznă, fiecare fiind adaptate vârstei și afecțiunii articulare a pacientului. Această intervenție presupune înlocuirea articulației afectate cu o proteză sau un implant artificial care să elimine durerea și inflamația, redobândind mobilitatea articulară. Pacientul este poziționat pe spate, cu membrul inferior stabilizat. După curățarea și dezinfectarea zonei cutanate, medicul realizează o incizie de aproximativ 10 cm pe fața anterioară a gleznei, corespunzând cu centrul articulației. Chirurgul va avea în vedere identificarea și protejarea structurilor vasculare și nervoase pe tot parcursul intervenției chirurgicale. După îndepărtarea structurilor osoase afectate, sunt poziționate și cimentate structurile artificiale. Proteza articulară este, în cele mai multe cazuri, alcătuită din trei elemente (3, 4, 5):

• două dintre acestea corepund pentru fiecare suprafață articulară, astfel că una dintre ele este plată, integrata la nivelul tibiei, iar cealaltă este curbată și fixată la nivelul talusului; ambele componente conțin substanțe care, ulterior, vor stimula creșterea osoasă din componenta osoasă restantă către implant, fixând și mai mult proteza;
• a treia componentă este una intermediară, poziționată între cele două suprafețe articulare artificiale, având rol de cartilaj articular, prin intermediul căreia devine posibilă mobilitatea protezei;

La finalul intervenției, medicul se asigură că nu există leziuni la nivelul elementelor învecinate, repoziționează țesuturile și închide plaga.

Riscul intervenției

Numeroase studii au demonstrat faptul că, intraoperator, operația de proteză de gleznă prezintă o rată de mortalitate aproximativ egală cu zero. Cu toate acestea, vârsta înaintată reprezintă un factor de risc în orice intervenție chirurgicală realizată sub anestezie generală, deoarece apar numeroase modificări la nivelul organismului, anestezicele având o distribuție ușor alterată și fiind metabolizate și eliminate mai lent. Acest risc este evaluat de medicul anestezist, iar procedura este adaptată cazului clinic.

Postoperator, având în vedere faptul că majoritatea pacienților tratați prin acest tip de operație sunt vârstnici, rata de mortalitate după un an de la intervenție este de aproximativ 11,9%, la acest procent contribuind și diversele comorbidități existente la această vârstă. Printre factorii care predispun la complicații și la agravarea stării de sănătate a pacientului postoperator, se numără hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, boala coronariană, insuficiența cardiacă, bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC), etc. Obezitatea este, de asemenea, un factor care contribuie la deteriorarea implantului, pacienții supraponderali fiind sfătuiți să reducă aportul caloric atât înainte de intervenție, cât și după aceasta, pentru a evita stresul aplicat asupra articulației. (6, 7)

Complicații posibile intraoperator

Operația de proteză de gleznă reprezintă o procedură chirurgicală cu o rată foarte mare de succes, complicații minore fiind prezente la un procent foarte mic de pacienți (aproximativ 1%). Vârsta este un aspect important, studiile demonstrând o creștere a numărului de pacienți cu complicații în rândul persoanelor de peste 80 de ani, deși de doar câteva procente (aproximativ 3%). În timpul operației de proteză de gleznă, există riscul de (4):

• complicații ale sistemelor de organ: circulatorii, cerebrale, cardiorespiratorii prin apariția de trombi intravasculari sau prin sensibilitatea crescută a vârstnicului la anestezice și anticolinergice de tip central;
• hemoragii;
• afectare de structuri învecinate nervoase, cu paralizie ulterioară, sau vasculare prin abord chirurgical defectuos;
• aliniament osos incorect prin calibrare incorectă a pieselor artificiale;

Conduita postoperatorie

Postoperator, pacientul este adus în secția de ATI pentru monitorizare. După ce parametrii precum tensiunea arterială, pulsul, frecvența respiratorie ating valori normale, iar acesta se trezește din anestezie, pacientul este mutat în camera de spital, deoarece această intervenție presupune o internare de câteva zile. Membrul inferior al pacientului este inițial imobilizat și poziționat astfel încât să nu apară dislocare la nivelul implantului. Există posibilitatea de a resimți durere, însă aceasta va fi ținută sub control prin medicație.

În perioada următoare, pacientul va trebui să se deplaseze cu grijă, fără să pună greutate pe articulația operată, folosind cârje sau un cadru metalic. Va exista un plan de exerciții fizice ușoare, stabilit alături de un fizioterapeut, cu scopul de a pune treptat greutate pe articulație și de a recăpăta un nivel acceptabil de mobilitate articulară. (4)

Evoluția și prognosticul postoperator

Complicațiile postoperatorii în cadrul intervenției chirurgicale de proteză de gleznă apar foarte rar, existând, însă, factori de risc precum afecțiuni cronice preexistente, vârsta înaintată, conduita peri- sau postoperatorie defectuoasă. Printre complicațiile postoperatorii, există (3, 5):

• durere cronică la nivelul piciorului, putând fi controlată prin medicație;
• risc de infecție, sistemică sau la nivelul plăgii; este important de semnalat orice simptom apărut fie la nivelul inciziei, precum durere, inflamație, roșeață, scurgere de lichid, fie sistemic, precum febră, frison, amețeală, greață, vărsături;
• risc de luxație de proteză, cu deplasarea elementelor articulare și necesitatea unei noi intervenții chirurgicale;
• risc de uzură a implantului, prin activitate fizică exagerată, fără deplasarea cu ajutorul cârjelor sau a cadrului metalic în primele săptămâni postoperator, cu stres crescut asupra protezei;
• risc de trombi intravasculari, cu formarea de cheaguri de sânge ce pot determina local edem sau pot disemina, ajungând la nivel pulmonar și determinând leziuni și simptomatologie prin trombembolism pulmonar;
• risc de hemoragie, atunci când există doze anormale de medicament anticoagulant;

Este important de menționat riscul de căderi recurente la pacientul vârstnic. Accidentele și traumatismele ulterioare pot agrava starea implantului, fiind necesară atenție sporită pentru evitarea căderilor, cu măsuri de precauție precum utilizarea cadrului metalic, adaptarea mediului casnic pentru o deplasare ușoară, evitarea scărilor. Riscul de căderi recurente la vârstnic este crescut prin diferiți factori, precum medicația antihipertensivă, antidepresivă sau anticolinergică, existența bolii Parkinson, depresia, mediul casnic predispozant, slăbiciunea musculară, afecțiuni de vedere.

Perioada de după externare

Ulterior, pacientul va reveni după două săptămâni la un control pentru evaluarea inciziei și pentru a fi eliminate firele de sutură. Va continua deplasarea utilizând cârje sau cadru metalic, cu atenție pentru a nu pune greutate pe articulație, până la șase săptămâni postoperator, când va reveni la medic. Ortopedul va evalua starea articulației prin control imagistic și va decide dacă pacientul poate pune mai multă presiune pe gleznă. Cu toate acestea, activități intense precum practicarea de sporturi sau alergat trebuie evitate. După șase luni, mobilitatea articulară va fi mult îmbunătățită, iar după un an poate fi realizată o evaluare completă a intervenției, cu recuperare completă. (8)

Este necesară informarea medicului în cazul în care apare unul sau mai multe simptome alarmante, precum:

• febră sau frison;
• inflamație, durere, roșeață la nivelul suturii;
• scurgere de lichid urât mirositor, de culoare verde sau gălbuie la nivelul suturii;
• senzație de înțepături la nivelul piciorului, cu sau fără umflarea acestuia;

Regim și dieta specială

Având în vedere necesitatea evitării unei presiuni asupra articulației, greutatea corporală este un aspect important de ținut sub control. Așadar, se impune adoptarea unei diete adecvate, pentru a menține greutatea la valori normale.
Alte măsuri pot fi stabilite împreună cu medicul, în funcție de cazul pacientului, la vârstnicii hipertensivi, spre exemplu, fiind necesar consumul scăzut de sare.

Cum a fost menționat anterior, fumatul are un efect negativ în recuperarea postoperatorie, fiind recomandată renunțarea la fumat. (3)

Viața cu proteză de gleznă

Fiind o articulație esențială pentru deplasare, operația de proteză de gleznă îmbunătățește calitatea vieții pacientului, fiind o metodă foarte bună de scădere a durerii articulare și de redobândire a mobilității. Prin respectarea cerințelor postoperatorii, prin administrarea medicației prescrise de către medic și prin atenție sporită la activitățile care implică noua articulație, recuperarea poate fi completă, iar pacientul se poate bucura de avantajele acestei proceduri.

Există mulți factori care influențează recuperarea pe termen lung și calitatea implantului, mișcările bruște, anormale, căderile fiind de evitat. Un aspect important de luat în considerare, mai ales în cazul vârstnicilor, este perioada de iarnă, un timp în care mulți pacienți cad sau suferă accidentări din cauza drumurilor alunecoase, aceste evenimente traumatice putând impune necesitatea unei noi intervenții chirurgicale.

Întrebări frecvente legate de operație

Cât durează internarea în cazul acestei intervenții chirurgicale?

Internarea pacientului pentru operația de proteză de gleznă se realizează pentru 2 sau 3 zile, însă această perioadă poate să fie prelungită în cazul în care pacientul resimte durere intensă sau alte complicații postoperatorii. Externarea se realizează după ce pacientul este stabilizat și se poate deplasa adecvat, cu cârje sau cadru metalic.

Cum trebuie să mă spăl după operație?

Postoperator, udarea pansamentului și a suturii poate să altereze procesul de vindecare a leziunii, așadar se recomandă evitarea expunerii membrului în timpul spălării. (9)

Ce înseamnă risc postoperator de tromboză și cum poate fi identificată această problemă?

Sângele de la nivelul membrelor inferioare este uzual pus în mișcare și prin activitate musculară susținută, deoarece, din cauza gravitației, este necesară o forță suplimentară pentru reîntoarcerea sângelui la inimă. Imobilizarea prelungită după intervenția chirurgicală poate determina formarea de trombi, adică sângele, din cauza absenței activității musculare, stagnează la nivelul vaselor membrului inferior, crescând riscul de coagulare intravasculară și apariția de trombi. Trombul, ulterior, poate disemina la nivel pulmonar, adică se poate detașa de peretele vascular și poate fi condus de fluxul sangvin până la nivelul plămânilor, unde blochează vasele și determinează leziuni. Simptomele trombozei venoase profunde includ durere, edem la nivelul membrului inferior, iar trombembolismul pulmonar include în simptomatologie efort respirator exagerat (dispnee), durere toracică intensă, apărută brusc, palpitații. (9)