Ablația în sindromul de preexcitație Wolff-Parkinson-White

Sindromul de preexcitație Wolff-Parkinson-White (WPW sindrome) este considerat a fi o anomalie congenitală cardiacă ce presupune existența unui circuit electric anormal între atrii și ventriculi.

În mod normal, impulsul electric generat la nivelul nodulului sinoatrial circulă spre ventriculi trecând prin nodulul atrioventricular, atriile și ventriculii fiind izolați din punct de vedere electric. Rolul nodulului atrioventricular este de a întârzia transmiterea potențialului de acțiune spre miocitele ventriculare, creând astfel condițiile necesare unei contracții sincronizate a atriilor și ventriculilor. În cazul persoanelor ce prezintă sindrom de preexcitație Wolff-Parkinson-White impulsul electric produs la nivelul nodulului sinoatrial circulă spre ventriculi pe o cale accesorie, evitând nodulul atrioventricular, ceea ce se traduce prin anomalii de funcționare a cordului - producerea de tahiaritmii cardiace maligne, amenințătoare de viață.

Criteriile de diagnostic bazate pe electrocardiogramă sunt intervalul PR scurt, complexul QRS de durată scurtă și apariția undei „delta” - o undă cu o pantă ascendentă lentă, toate aceste elemente aflându-se în ritm sinusal.

Din punct de vedere fiziopatologic, boala se caracterizează prin existența unui fascicol accesoriu de conducere a impulsului electric între atrii și ventriculi, potențialul de acțiune ocolind nodulul atrioventricular ce are rolul de întârziere a conducerii, astfel producându-se o contracție ventriculară prematură (depolarizare ventriculară prematură).

De asemenea, impulsul electric ocolește și fasciculul Hiss de la nivel ventricular, ceea ce se traduce printr-o depolarizare prematură, dar lentă a ventriculilor, eveniment ce se observă pe electrocardiogramă prin alungirea intervalului PR și a complexului QRS și apariția undei lente delta. [1]

Despre intervenția chirurgicală de ablație în sindromul de preexcitație Wolff-Parkinson-White

Marea majoritate a pacienților sunt asimptomaticii, ceea ce înseamnă că nu vor dezvolta tahiaritmii maligne. Acești pacienți trebuie supravegheați cardiologic și nu necesită tratament, în condițiile în care medicul apreciază că nu au risc de a dezvolta aritmii cardiace.

Pacienții cu astfel de sindrom se împart în două categorii: cei cu tahiaritmii în faza acută ce necesită tratament imediat și cei ce au în istoric episoade de aritmii cardiace. A doua categorie de pacienți nu necesită tratament imediat, dar se consideră a avea un risc foarte mare de a dezvolta tahiaritmii în viitor deoarece epioadele anterioare demonstrează faptul că acea cale accesorie este capabilă să inițieze și să mențină o aritmie malignă. Acest fapt îi plasează în categoria de risc de a dezvolta tahiaritmii, necesitând evaluare și tratament în cel mai scurt timp posibil.

Pentru multe decade, decizia de a trata sau nu un pacient cu sindromul de preexcitație Wolff-Parkinson-White se baza pe statusul de simptomatic sau asimptomatic a pacientului, fără a fi luate în considerare proprietățile electrofiziologice intrinseci ale căii accesorii specifice acestei patologii, considerându-se că persoanele asimptomatice suferă de o formă benignă a sindromului.

În cadrul unei serii largi de pacienți resuscitați din moarte cardiacă subită ce sufereau de sindromul Wolff-Parkinson-White mai mult de jumătate dintre ei au avut ca eveniment declanșator al morții cardiace subite fibrilația ventriculară, fapt ce sugerează că există pacienți asimptomatici ce au un risc crescut de a deceda din cauza unei tahiaritmii maligne.

Tratamentul considerat a fi „gold standard” în management-ul sindromului de preexcitație Wolff-Parkinson-White este ablația căii accesorie. [2]

Pregătirea de operație

Pregătirea preoperatorie este o etapă fundamentală a intervenției chirurgicale. Aceasta începe cu informarea pacientului despre operația la care urmează să fie supus. Astfel, medicul îi va expune beneficiile, riscurile, posibilele complicații, costurile și modul de desfășurare a intervenției chirurgicale. Dacă este de acord pacientul va semna un document medico-legal numit consimțământ informat prin care acesta își dă acordul cu privire la tot ceea ce presupune intervenția chirurgicală.

Pe de altă parte, și medicul trebuie să se informeze cu privire la starea de sănătate a pacientului. Din acest motiv medicul va face o anamneză detaliată pacientului care va cuprinde un set de întrebări ce vor viza vârsta, greutatea, istoricul bolii, antecedentele patologice personale, antecedente heredocolaterale, statusul de fumător și cantitatea de alcool consumată în mod obișnuit de către pacient.

De asemenea, va fi nevoie de un consult preoperator ce va cuprinde realizarea unei radiografii toracice pentru evaluarea funcției pulmonare, unei electrocardiograme pentru evaluarea cardiacă și unui set de analize sanguine ce vor doza anumiți markeri și vor verifica homeostazia mediului intern. Un consult anesteziologic va fi apoi realizat pentru a se stabili dacă pacientul este apt pentru anestezie. Medicul anestezist se va informa despre istoricul pacientului (dacă a mai avut anestezii în trecut și dacă au apărut reacții adverse după administrarea anestezicului).

Medicul va stabili dacă medicația curentă a pacientului poate fi administrată în continuare sau trebuie întreruptă pentru a nu crea probleme intraoperatorii (spre exemplu, medicația anticoagulantă poate provoca hemoragii intraoperatorii).

Intervenția chirurgicală - procedură

Intervenția chirurgicală de ablație pentru tratamentul sindromului de preexcitație Wolff-Parkinson-White este o procedură minim-invazivă, realizată prin cateterizare. Intervenția chirurgicală are două obiective: profilaxia recurențelor - prevenția apariției tahiaritmiilor și prevenția morții cardiace subite. Cu ajutorul procedurii de ablație se distruge prin căldură sau criogenizare circuitul electric anormal ce determină inducerea și menținerea aritmiilor cardiace specifice sindromului Wolff-Parkinson-White.

Înainte de începerea intervenției chirurgicale se confirmă participarea unei căi accesorii în cazul patologiei pacientului, precum și numărul acestor căi, prin mijloace de investigație electrofiziologice. De asemenea, se investighează și etiopatogenia tahiaritmiilor pentru a se determina dacă acestea sunt cauzate de circuitele anormale ale cordului.

Un alt aspect foarte important este localizarea circuitelor anormale de conducere („mapping”). Se realizează astfel o hartă a circuitelor de conducere anormale implicate în etiopatogenia sindromului prin metode de investigare electrofiziologice ce ajută medicul să realizeze ablația cu precizie.

Intervenția chirurgicală poate începe odată ce căile anormale de conducere au fost precis localizate, iar cateterul introdus prin artera sau vena femurală este și el localizat și poziționat corect. Medicul se asigură ca nu cumva cateterul să fie poziționat în una din arterele coronare, deoarece curentul electric livrat prin acesta poate cauza tromboză la nivelul arterei și, implicit, infarct miocardic acut. Localizarea cateterului se realizează prin fluoroscopie, o metodă imagistică dinamică ce utilizează raze X.

Procedura de ablație se realizează sub anestezie generală sau sub anestezie locală și sedare, deoarece poate fi dureroasă și impune o poziție fixă a pacientului, greu de menținut. Pacienților li se administrează intraoperator heparină, iar celor ce suferă ablație stângă li se administrează în plus acid acetilsalicilic (aspirină) inclusiv pe o perioadă de 1 lună postoperator pentru a preveni evenimentele trombembolice. [3]

Există două modalități de abord chirurgical în ablația circuitelor specifice sindromului Wolff-Parkinson-White:

• chirurgia clasică, pe cord deschis și
• chirurgia minim-invazivă, prin cateterizare.

A doua metodă este mai avantajoasă din mai multe puncte de vedere. Este o metodă mai puțin invazivă decât chirurgia tradițională, iar acest fapt se traduce prin complicații cu o frecvență scăzută, o recuperare mai rapidă și costuri mai mici.

Există mai multe metode de ablație. Ablația prin radiofrecvență a devenit o rutină în tratamentul pacienților cu sindrom Wolff-Parkinson-White, dar presupune riscuri mari pentru cei cu fascicole accesorii localizate la nivelul septului ventricular, în apropierea nodulului atrio-ventricular sau a fasciculului His, putând produce blocuri atrioventriculare. Astfel, s-a dezvoltat o altă tehnică-crioablația. [4]

Intervenția chirurgicală debutează cu inducerea anesteziei generale sau a anesteziei locale combinate cu sedarea. După realizarea acesteia, medicul realizează o incizie la nivelul zonei inghinale pentru a avea acces la vena femurală. Pe aici se indroduce cateterul care va fi avansat până la nivel intracardiac, unde prin fluoroscopie va fi ghidat spre circuitele accesorii. Utilizând diferite tipuri de energie (radiofrecvență sau crioenergie) circuitul accesor va fi distrus, nemaiputând fi capabil de inițierea sau menținerea unei tahiaritmii. După ablație, medicul va scoate cateterul și va sutura incizia. [5]

Imediat după operație

După ce intervenția chirurgicală s-a încheiat, pacientul va fi transferat pe secția de Anestezie și Terapie Intensivă unde va fi ținut sub supraveghere continuă (îi vor fi monitorizate permanent funcțiile vitale și se vor observa precoce eventualele complicații postoperatorii). Perioada de spitalizare durează în medie 1-2 zile, acest timp putându-se modifica în funcție de modul cum a decurs intervenția chirurgicală și de evoluția postoperatorie a pacientului.

Evoluția și prognosticul postoperator

Intervenția chirurgicală de ablație este considerată sigură și are o rată de succes de aproximativ 85-95%. Rata de succes depinde de o serie de factori cum sunt localizarea și numărul de căi accesorii.

De asemenea, ca orice alt tip de intervenție chirurgicală, procedura de ablație presupune o serie de riscuri și posibile complicații:

• Insuficiență cardiacă
• Hemoragie
• Tromboză
• Embolie
• Infecție la locul inciziei
• Aritmii cardiace
• Efecte adverse ale medicației administrate intraoperator, incluzând reacții anafilactoide la anestezic.

Ce urmează după externare?

În momentul externării pacientul va primi un set de recomandări din partea medicului, fiind extrem de important ca acestea să fie urmate cu strictețe. Recomandările diferă în funcție de tipul intervenției chirurgicale: invazivă sau minim-invazivă.

În ceea ce privește efortul fizic, acesta poate fi făcut imediat după externare, dar intensitatea acestuia trebuie crescută progresiv. Este indicat, spre exemplu, mersul pe jos care previne accidentele trombotice de la nivelul membrelor inferioare.

Pacientul poate primi un tratament medicamentos pentru tot restul vieții (statine-pentru scăderea colesterolului, antihipertensive, etc.) care va preveni apariția unor patologii cardiovasculare.

Locul inciziei trebuie menținut în permanență curat până în momentul vindecării complete pentru a preveni apariția infecțiilor locale. Pansamentul va fi schimbat de fiecare dată când se va murdări sau umezi.

După o perioadă de timp stabilită de către medic (în general câteva săptămâni) pacientul va merge la un control medical care va evalua reușita intervenției chirurgicale.

Regim și dietă specială

Pentru evitarea dezvoltării unor comorbidități asociate sindromului de preexcitație Wolff-Parkinson-White, pacienților li se recomandă să adopte un stil de viață sănătos. Stilul de viață nesănătos crează probleme de sănătate care ar putea agrava patologia de fond sau ar putea conduce la apariția altor boli asociate, cu repercursiuni severe asupra anevrismului.

Un stil de viață echilibrat și sănătos promovează o stare de sănătate bună a aparatului cardiovascular și reprezintă un factor de protecție împotriva patologiilor cardiovasculare. Astfel, pentru a realiza modificările cele mai bune în alimentație pacientului îi este recomandat să consulte un medic specialist în diabet, nutriție și boli metabolice care să îi întocmească un plan alimentar și să îi ofere un set de reguli generale de alimentație echilibrată aplicabile pentru tot restul vieții. Menținerea unei greutăți adecvate fiecărui pacient în parte este importantă pentru profilaxia patologiei cardiovasculare.

Dieta echilibrată, adaptată nevoilor individuale, variată, bogată în fructe, legume, fibre, proteine și săracă în zaharuri, grăsimi nesănătoase (saturate) și alimente procesate reprezintă un factor de protecție împotriva patologiei cardiovasculare. De asemenea, dieta adecvată previne creșterile tensionale ce pot cauza complicații la locul intervenției chirurgicale.

De asemenea, pentru prevenția hipertensiunii arteriale se recomandă efectuarea exercițiilor fizice regulate, oprirea fumatului și scăderea aportului alimentar de sare. [6]

Viața după ablație

În majoritatea cazurilor, după intervenția chirurgicală simptomatologia specifică sindromului de preexcitație Wolff-Parkinson-White se remite, pacientul fiind apt să își desfășoare activitățile sale obișnuite. Se estimează că șansele de recidivă a simptomelor sunt de aproximativ 5%, dar acest lucru depinde de particularitățile patologiei fiecărei persoane.

Întrebări frecvente legate de operație

Ce ar trebui să evite pacienții după intervenția chirurgicală de ablație?

Pacienților le este recomandat să evite tabagismul, alcoolul, stilul de viață sedentar, substanțele psihoactive și cofeina în exces. Marea majoritate a acestor substanțe au efect pro-aritmic, putând contribui la apariția unei tahiaritmii.

Care este durata intervenției chirurgicale?

Majoritatea intervențiilor chirurgicale de ablație durează aproximativ 3-6 ore pentru a fi realizate, dar timpul poate fi crescut în funcție de caracteristicile patologiei, dificultatea localizării circuitelor accesorii sau tipul aritmiilor cardiace.