Operația de înlocuire a valvei aortice (implant/plastie/protezare aortică)

Înlocuirea valvei aortice reprezintă o procedură din ce în ce mai des folosită pentru tratamentul bolilor de la nivelul acesteia. Dezvoltarea continuă în domeniul tehnologiei medicale a deschis calea unor noi tehnici chirurgicale care să fie cât mai puțin invazive pentru pacient.

Cu toate că există mai multe proceduri pentru operație, scopul acesteia este același: refacerea integrității structurale și funcționale a valvei aortice, pentru a împiedica progresia bolii, precum și multiplele complicații care se pot dezvolta pe măsură ce boala valvulară avansează.

Tratamentul chirurgical este indicat în funcție de mai mulți parametri, pe baza cărora pacienții sunt împărțiți în mai multe clase de risc, care sunt actualizate periodic și publicate în ghidurile Societății Europene de Cardiologie de valvulopatii. Din clasa I de indicație pentru operația de înlocuire a valvei aortice fac parte pacienții cu stenoză sau regurgitație aortică severă simptomatică, dar și cei asimptomatici care urmează să fie supuși unei alte intervenții chirurgicale cardiovasculare (de exemplu operația de înlocuire a valvei mitrale), care prezintă tulburări de contractilitate ale ventriculului stâng sau care prezintă simptome precum dispneea sau sincopa la efort. (2, 5)

Operația de înlocuire a valvei aortice (implant/plastie/protezare aortică) prezintă un grad de complexitate care variază cu tipul de intervenție. Astfel, procedura clasică, invazivă, în care calea de abord este realizată prin sternotomie, are o complexitate mare pentru medic și un grad de risc crescut pentru pacient, deoarece complicațiile sunt frecvente. Metodele intervenționale de înlocuire a valvei aortice au un grad de complexitate mai scăzut și sunt mult mai bine tolerate de către pacient.

Durata medie a internării pentru această intervenție este de 7-10 zile, iar, din punct de vedere financiar, prețul aproximativ în privat pornește de la 5.000 de euro.

Pregătirea de operație

Înainte de internare, pacienților le este recomandat să nu desfășoare activități fizice cu grad ridicat de efort, să aibă o alimentație adecvată, fără excese (în special fructe, legume, ceaiuri, fără prăjeli sau băuturi carbogazoase sau cu alcool). De asemenea, este indicat ca pacienții să fie cât mai relaxați și să încerce pe cât posibil să evite activitățile care pot genera stres emoțional.

După internare este obligatoriu ca echipa chirurgicală să dispună de toate datele referitoare la starea pacientului înainte de operație. Printre analizele care sunt utile preoperator se numără:

• analize de sânge (hemograma completă, glicemie, creatinină, uree, electroliți, profil lipidic, BNP, NT-proBNP)
• electrocardiogramă (EKG)
• ecocardiografie transtoracică sau transesofagiană
• test de efort (dacă este indicat)
• radiografie toracică
• coronarografie (dacă există suspiciunea de boala coronariană)
• CT. (6)

Intervenția chirurgicală – procedura

Există mai multe tipuri de proceduri chirurgicale, astfel încât le vom prezenta separat.

1. Protezarea aortică

Aceasta este procedura clasică de înlocuire a valvei aortice. Se efectuează sub anestezie generală, ceea ce înseamnă că pacientul va fi inconștient pe toată durata operației. Chirurgul are de ales de obicei între calea de abord prin sternotomie (care este invazivă și cu risc crescut de complicații) sau prin incizii mai mici (de aproximativ 5 cm) la nivelul peretelui toracic. Următorul pas este reprezentat de trecerea pe sistemul de circulație extracorporeală. Practic, arterele mari (artera pulmonară și aorta) sunt cuplate la un aparat care preia sângele din artera pulmonară, îl oxigenează și îl trimite înapoi în organism, asigurând funcțiile inimii și plămânilor. În continuare, chirurgul îndepărtează valva aortică lezată și în locul acesteia plasează proteza prin intermediul unor suturi. Protezele pot fi mecanice sau biologice, iar alegerea tipului corespunzător se face de către pacient împreună cu medicul, în urma prezentării avantajelor și dezavantajelor fiecăruia și în funcție de comorbidități. (1, 4)

2. Implantarea transcateter a valvei aortice (TAVI)

Este o procedură minim invazivă, cu riscuri mai mici decât protezarea aortică. Calea de abord în majoritatea cazurilor este cea transfemurală, prin efectuarea unei incizii la nivelul coapsei, urmată de introducerea unui cateter pe artera femurală, acesta ajungând în artera aortă și ulterior la nivelul valvei aortice. Pacientul nu necesită anestezie generală, putând fi făcută numai o sedare și o anestezie locală la locul introducerii cateterului în artera femurală. Pe cateterul introdus se află un stent metalic, care se desface și va face loc noii valve aortice. Complicațiile posibile intraoperator sau postoperator sunt accidentele vasculare cerebrale, tromboza valvulară și tulburări de conducere ale inimii care pot necesita implantarea de pacemaker. (2)

3. Valvuloplastia aortică cu balon

Este asemănătoare cu implantarea transcateter a valvei aortice (TAVI), cu excepția faptului că în capătul cateterului introdus nu se află un stent, ci un balon. Acest balon se va umfla în momentul în care ajunge în dreptul valvei aortice, sub ghidaj fluoroscopic. Astfel, orificiul aortic va fi lărgit și va elimina simptomele cauzate de stenoza aortică. Pacientul necesită numai anestezie locală la locul puncției femurale, acesta putând urmări intervenția pe monitor. Durata medie este de aproximativ 4 ore. (8)

Imediat după operație

După operație, pacientul este mutat în secția de Terapie Intensivă, unde va fi monitorizat timp de 1-2 zile, dacă nu există complicații. Ulterior, pacientul este transferat pe secția de Cardiologie, unde se vor face analize și investigații (teste de sânge, electrocardiogramă, ecocardiografie) care să confirme faptul că intervenția a fost realizată cu succes și i se prescriu medicamente precum anticoagulantele (obligatorii indiferent de tipul procedurii și tratament pe toată durata vieții pentru cei cu proteze mecanice). De obicei, după 7-10 zile, pacientul poate fi externat. (6, 7)

Evoluția și prognosticul postoperator

Evoluția pacientului este favorabilă și durează de regulă între câteva săptămâni și luni până la revenirea completă, cu ameliorarea simptomatologiei și creșterea toleranței la efort. (6)

Ce urmează după externare

După externare, pacientul este sfătuit să revină la control la o lună, 3 luni, 6 luni și un an, astfel încât posibilele complicații (accidentele vasculare, trombozele valvulare, endocardită, aritmii sau tulburări de conducere) să fie depistate precoce.
Principalele investigații sunt reprezentate de ecocardiografie, electrocardiogramă și testele de sânge. De asemenea, este recomandat ca pacientul să aibă un tabel cu valorile greutății corporale și ale tensiunii arteriale măsurate de 2 ori în fiecare zi (dimineața și seara) pe care să-l prezinte medicului atunci când vine la control.

Regim și dieta specială

Atât imediat după operație, cât și pe termen lung, este indicată o dietă cât mai diversificată, bazată în special pe fructe și legume, evitarea exceselor alimentare și renunțarea la fumat. Exercițiul fizic moderat și efectuat zilnic este deosebit de important, deoarece crește toleranța la efort, accelerează vindecarea, previne apariția complicațiilor și ajută la menținerea unui indice de masă corporală adecvat.

Viața după operație

Pacientul trebuie să fie conștient de faptul că primele luni după operație sunt extrem de importante pentru recuperare. De aceea, este foarte bine ca acesta să mențină legătura cu medicul specialist, să ceară sfaturi legate de dietă și medicație și să se prezinte la control sau în cazul în care apar complicații.

Întrebări frecvente legate de operație

1. Care sunt avantajele și dezavantajele protezelor mecanice și biologice?

Protezele mecanice sunt confecționate din materiale durabile, care nu se degradează pe restul vieții pacientului. De asemenea, acestea asigură o hemodinamică bună și se asociază cu un risc de mortalitate mai scăzut în rândul pacienților care sunt supuși acestei operații la vârste de peste 70 de ani. Principalul dezavantaj al acestor proteze este dat de faptul că pacienții sunt obligați să ia tratament cu anticoagulante pentru tot restul vieții. Posibilele complicații pot fi hemoragiile (în special cele gastrointestinale), anemia severă ca urmare a hemoragiilor, infecțiile sau trombemboliile.

Protezele biologice sunt reprezentate de obicei de valve aortice de porc sau vacă, asaemănătoare cu cele umane. Există și variante de valve confecționate din pericard de vacă. Folosirea acestui tip de proteze nu necesită tratament anticoagulant pe toată durata vieții, ci numai câteva săptămâni după operație, fiind mai ușor de tolerat pentru pacienții tineri față de protezele mecanice. Dezavantajul este durata de viață mai mică a protezei, care de cele mai multe ori trebuie înlocuită cu una nouă după aproximativ 10-15 ani, ceea ce înseamnă o nouă intervenție. (3)

2. Ce lucruri trebuie să iau cu mine la spital?

Cele mai importante lucruri care trebuie luate la spital sunt în principiu hainele, având în vedere că durata internării este de aproximativ o săptămână. Acest aspect diferă desigur de la o clinică la alta, de aceea este mai bine ca pacienții să se intereseze din timp dacă mai trebuie și alte lucruri, de exemplu acte personale (buletine de analize, scrisori medicale, trimiteri de la medicul de familie, lista cu medicamentele prescrise în prezent, interpretări ale diferitelor investigații din trecut).

3. Ce fel de proteză este indicată pentru femeile care doresc sa aibă copii?

De obicei sunt recomandate protezele biologice, deoarece prezintă un risc mult mai scăzut de complicații trombembolice. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că sarcina poate accelera deteriorarea protezei, astfel încât este probabil să fie necesară o intervenție de înlocuire a protezei după câțiva ani.

Protezele mecanice elimină riscul dat de deteriorare, acestea având o durată de viață mult mai mare. În ciuda acestei caracteristici, complicațiile trombembolice, riscul crescut de sângerare și tratamentul anticoagulant permanent care poate afecta fătul fac ca protezele mecanice să fie mai periculoase pentru femeile care doresc să aibă copii.

Acest aspect trebuie discutat totuși înainte de operație împreună cu medicul, care vă va oferi toate detaliile necesare pentru a lua decizia potrivită situației. (9)