Valvotomia (valvuloplastia)

Ce este valvotomia?

Valvotomia (sau valvuloplastia) reprezintă intervenția chirurgicală de reparare a unei valve cardiace stenozate, adică îngustate. Sângele circulă în interiorul inimii unidirecțional cu ajutorul unui sistem valvular format din 4 valve: o valvă bicuspidă sau mitrală (formată din 2 cuspe) între atriul stâng și ventriculul stâng, o valvă tricuspidă (formată din 3 cuspe) între atriul drept și ventriculul drept și două valve semilunare la nivelul orificiului aortic și al trunchiului pulmonar - valva aortică și valva pulmonară.

Valvele sunt niște structuri cardiace membranoase care asigură unidirecționalitatea fluxului sanguin intracardiac: dinspre atrii spre ventriculi și dinspre ventriculi spre artera aortă ascendentă și trunchiul pulmonar. Valvele sunt formate din niște lamele fibroase numite cuspe sau lamele valvulare, ancorate prin cordaje tendinoase la mușchii papilari-rolul cordajelor tendinoase este de susținere a valvei și de împiedicare a prolapsului acesteia-practic previn deschiderea cuspelor înspre atrii în timpul sistolei ventriculare, atunci când presiunea intraventriculară crește, devenind superioară presiunii sanguine intraatriale. Cordajele tendinoase se găsesc doar la nivelul valvelor atrio-ventriculare.

Indicații valvotomie

Valvotomia este utilizată pentru tratamentul stenozei mitrale, tricuspidiene, aortice și pulmonare, dar potențialele riscuri uneori depășesc potențialele beneficii ale intervenției chirurgicale. Indicațiile valvotomiei sunt următoarele:

Stenoza valvei tricuspide

Pentru pacienții cu stenoză tricuspidiană avansată este recomandată înlocuirea valvei tricuspide, în locul valvuloplastiei sau valvotomiei, deoarece valvuloplastia este asociată cu un risc mai mare de reurcitare tricuspidiană.

Stenoza valvei pulmonare

Valvulotomia percutanată este tratamentul de primă linie pentru stenoza pulmonară medie și severă.

Stenoza mitrală

Valvuloplastia percutanată cu balon este tratamentul de elecție al pacienților cu stenoză mitrală care prezintă următoarele particularități:

• stenoză mitrală sever
• valve mitrale pliabile, necalcificate
• stenoză mitrală simptomatică
• absența trombilor atriali stângi
• absența regurgitării mitrale moderate până la severe
• pacienții în vârstă cu stenoză mitrală
• stenoză mitrală congenitală
• stenoză mitrală reumatică

Stenoza aortică

Valvotomia are limitări în ceea ce privește stenoza aortică calcificată. În cazul stenozei aortice congenitale necalcificată (nou-născuți și tineri) valvotomia este tratamentul de primă linie. [1]

Contraindicațiile valvotomiei

Valvotomia este contraindicată în cazul pacienților cu regurgitare valvulară severă, endocardită infecțioasă, vegetații, tumori sau patologii severe care au un prognostic nefavorabil.

Generalități despre stenoza valvulară

Îngustarea valvei atrioventriculare, pulmonare și aortice poartă denumirea de stenoză valvulară (stenoză mitrală, tricuspidiană, aortică, pulmonară). Stenoza acestor valve conduce la restricții în circulația sângelui, putând fi atât de severe încât organismul ajunge să nu mai primească o cantitate adecvată de sânge oxigenat.

Stenoza valvei tricuspide

Se datorează îngustării valvei tricuspide, ceea ce conduce la restricții ale fluxului sanguin din atrii spre ventriculi. Este asociată cu hipertrofia de atriu drept (mărirea atriului drept) și cu afectarea presiunii sanguine din vene și artere. De asemenea, ventriculul drept poate suferi modficări morfologice devenind mai mic, cu afectare funcțională (sângele nu este oxigenat corespunzător).

Stenoza pulmonară

Stenoza pulmonară se produce atunci când valva pulmonară de la nivelul trunchiului pulmonar se îngustează. Acest lucru are răsunet sistemic deoarece cantitatea de sânge neoxigenat care ajunge prin arterele pulmonare la plămâni scade, deci este afectată mica circulație. Este asociată de asemenea și cu hipertrofie de ventricul drept, în urma creșterii presiunii sanguine intraventriculare.

Stenoza mitrală

Se referă la îngustarea orificiului atrioventricular stâng. Este asociată cu dispnee (respirație dificilă) și cu fatigabilitate (oboseală la efort) dearece în ventriculul stâng ajunge mai puțin sânge oxigenat, deci va fi afectată circulația sistemică prin care ventriculul stâng pompează sânge oxigenat spre țesuturi.

Stenoza aortică

Este asociată cu hipertorfie ventriculară stângă deoarece presiunea sanguină intraventriculară crește foarte mult. Acest fapt are răsunet sistemic, putând duce la insuficiență cardiacă stângă sau chiar globală (ambii ventriculi funcționează necorespunzător). [2]

Pregătirea de operație

Primul pas în pregătirea preoperatorie este informarea pacientului cu privire la intervenția chirurgicală la care va fi supus. Medicul trebuie să îi expună pacientului atât beneficiile, cât și riscurile potențiale ale intervenției chirurgicale, îndrumând pacientul spre a face cea mai bună alegere. De asemenea, medicul trebuie să ofere detalii despre modul cum va decurge intervenția de valvotomie, durata, dar și prețul acesteia. Pacientul va semna un consimțământ informat înainte de intervenția chirurgicală, document medico-legal prin care pacientul își exprimă acordul cu privire la intervenția medicală care va avea loc. Acest document este obligatoriu înainte de orice intervenție medicală.

Urmează informarea medicului cu privire la stare de sănătate a pacientului. Acest lucru se realizează printr-o anamneză detaliată, în care pacientul va fi întrebat despre antecedentele personale patologice, antecedentele heredocolaterale (patologii din familia din care provine), boli asociate, detalii despre vârstă, greutate, înălțime. Medicul trebuie să ia la cunoștință medicația curentă pe care pacientul și-o administrează deoarece unele medicamente pot interfera negativ cu intervenția chirurgicală (spre exemplu anticoagulantele).

Medicul anestezist va face, de asemenea, o anamneză detaliată în care se va informa în special despre istoricul anesteziilor pacientului. Reacțiile alergice la eventuale anestezii precedente trebuie luate în calcul înainte de intervenția chirurgicală.
Pacientului îi este recomandat să aibă la el toate documentele medicale din trecut până în prezent și să i le expună medicului deoarece acestea pot oferi informații prețioase despre comorbiditățile asociate patologiei valvulare.

Înainte de intervenția chirurgicală pacientul va fi supus unor teste care să evalueze starea sa de sănătate. Analize de sânge, urină, radiografia toracică, electrocardiograma și, în special, ecocardiografia (care permite vizualizarea valvelor) vor fi efectuate preoperator. În funcție de starea de sănătate a pacientului, medicul poate cere efectuarea și a altor investigații paraclinice. [3]

Intervenția chirurgicală - procedură

Valvotomia percutanată cu balon este intervenția chirurgicală de primă linie care este aleasă pentru stenoza valvelor cardiace, în special stenoza mitrală. A fost dezvoltată în anul 1984 ca o extensie a intervenției chirurgicale numită comisurotomie, cu care împărtășește același mecanism de dilatare a valvelor stenozate.

Valvotomia transseptală este cel mai des utilizată.

Intervenția chirurgicală debutează cu îndepărtarea tuturor bijuteriilor și a hainelor. Apoi, o asistentă va conecta o linie venoasă periferică la nivelul mâinii pacientului pentru administrarea medicației și fluidelor necesare. Pacientul va fi conectat la un dispozitiv care realizează în timp real electrocardiograma, măsoară saturația sângelui în oxigen, frecvența cardiacă, frecvența respiratorie și presiunea arterială. Intervenția chirurgicală se efectuează sub sedare și anestezie locală, asta însemnând că pacientul rămâne treaz pe parcursul intervenției. După identificarea locului unde cateterul va fi introdus, medicul dezinfectează zona cu substanțe antiseptice. Medicul va realiza o incizie în dreptul venei femurale prin care cateterul va fi introdus.

Cateterul are la capătul său un balon care se va umfla în momentul când va ajunge în dreptul orificiului atrioventricular, astfel lărgind valva stenozată. Medicul va injecta substanță de contrast pentru a vizualiza pe un monitor dacă orificul valvei s-a lărgit în mod corespunzător. După acești pași, cateterul va fi extras din vasul de sânge, iar incizia va fi suturată și dezinfectată. [4]

Imediat după operație

După finalizarea intervenției chirurgicale, pacientul va fi plasat pe secția de anestezie și terapie intensivă (ATI), acolo unde va fi ținut sub atenta supraveghere a personalului medical, fiindu-i monitorizate în permanență funcțiile vitale. Pacientului îi este recomandat să anunțe personalul medical în caz de dureri sau alte simptome resimțite. Durata spitalizării este în medie de 1-2 zile, în funcție de starea de sănătate a pacientului și de modul cum a decurs intervenția chirurgicală.

Evoluție și prognostic postoperator

În general, valvuloplastia cu balon este o intervenție chirurgicală sigură, cu cumplicații ce au o frecvență relativ mică în rândul pacienților operați. Totuși, intervenția presupune anumite riscuri și posibile complicații, care sunt după cum urmează:

• Sângerare sau formarea unui hematom la nivelul locului de inserție al cateterului
• Infecție la nivelul locului de inserție al cateterului
• Deteriorarea vasului sanguin în urma puncționării repetate ale acestuia
• Reacție alergică la substanța de contrast
• Aritmii cardiace
• Accident vascular cerebral (AVC)
• Ruptură de valvă, ceea ce necesită intervenție chirurgicală de reparare
• Ruptură de perete ventricular
• Regurgitare valvulară.

Ce urmează după externare?

După externare pacienții vor putea pleca acasă, respectând recomandările medicului. În primul rând pacientul va trebui să-și îngrijească locul inciziei și să îl păstreze mereu curat și uscat pentru a preveni infecțiile. Aceștia vor putea face duș după 24 ore de la intervenția chirurgicală, având grijă de zona de incizie pentru a nu o leza. Îmbăierea este interzisă pentru minimum 5 zile de la operație sau cel mai bine până când rana este complet vindecată. Bandajul va trebui schimbat ori de câte ori acesta se umezește, de preferat zilnic, pentru a menține zona curată și a preveni infectarea.

Regim și dietă specială

Urmarea unui stil de viață sănătos promovează o stare de bine atât din punct de vedere fizic, cât și psihic. Stilul de viață echilibrat este benefic pentru sistemul cardiovascular prin faptul că previne o serie de patologii importante, care dacă se suprapun peste patologia cardiacă de bază (în cazul acesta stenoza valvulară) o pot complica foarte mult, starea de sănătate a individului putând fi puternic alterată.

Nu există o dietă special concepută pentru patologia valvulară, dar există o serie de recomandări general valabile pentru prevenția și managementul bolilor cardiovasculare. Limitarea consumului de sare are efecte benefice prin faptul că scade riscul creșterilor valorilor tensionale peste limita normală, hipertensiunea arterială fiind un factor de risc major pentru patologia valvulară. Pacientului îi este recomandată o dietă echilibrată și cel mai important, adaptată nevoilor proprii. Ca reguli general valabile, se recomandă evitarea consumului de grăsimi nesănătoase (saturate) care pot favoriza patologia aterosclerotică și creșterea consumului de grăsimi sănătoase (din pește, fructe oleaginoase, uleiuri vegetale). Fructele și legumele sunt surse importante de fibre, vitamine și minerale care promovează starea de sănătate. De asemenea, hidratarea are un rol esențial pentru un stil de viață echilibrat.

Efortul fizic este recomandat doar după efectuarea unui consult cardiologic. Medicul va stabili intensitatea și frecvența maximă admisă în funcție de particularitățile fiecărui bolnav în parte. Se recomandă totuși evitarea suprasolicitării fizice.

Sănătatea psiho-emoțională este foarte importantă și este de multe ori neglijată. Controlul stresului este esențial deoarece stresul este un factor de risc major cardiovascular. [5]

Întrebări frecvente legate de intervenția chirurgicală

Care sunt avantajele valvuloplastiei percutanate cu balon?

În primul rând, această tehnică este minim invazivă, ceea ce înseamnă ca pacientul se recuperează mai rapid, are mai puține dureri, timpul de spitalizare este mai scurt, iar complicațiile sunt mult diminuate. Valvuloplastia sau valvotomia refac condițiile fiziologice de circulație a sângelui intracardiac, eliminând simptomatologia asociată patologiei valvulare.

Care este durata procedurii?

În funcție de particularitățile patologiei fiecărui pacient, durata variază între 2-4 ore.

Este o procedură dureroasă?

Majoritatea pacienților nu simt durere deoarece se administrează un anestezic local înaintea procedurii. Există posibilitatea să apară dureri postoperator, dar pacientul va primi medicație antialgică pentru controlul acestora.