Chirurgia reparatorie în anevrismele arteriale

Ce sunt anevrismele arteriale?

Termenul „anevrism” desemnează o condiție patologică determinată de slăbirea tunicii interne a unui vas arterial ce conduce la formarea unei dilatații a arterei respective. Marea majoritate a persoanelor ce dezvoltă un anevrism sunt asimptomatice, dar ruperea acestuia poate fi cauza unor complicații fatale. [1]

Cele mai frecvente locații pentru dezvoltarea unui anevrism sunt artera aortă și arterele cerebrale. Diagnosticul clinic sau anatomo-patologic de anevrism aortic se stabilește când se decelează dilatații permanente ale arterei aorte cu diametrul mai mare de 3 cm.

S-au evidențiat o serie de factori de risc și de procese biologice esențiale în fiziopatologia anevrismului aortic. Din punct de vedere histologic s-a demonstrat faptul că stresul oxidativ, apoptoza celulelor musculare netede din peretele aortei și degradarea matricei extracelulare au un rol cheie în patogeneza anevrismelor arteriale. [2]

Despre intervenția chirurgicală

Intervenția chirurgicală reprezintă metoda terapeutică de elecție atunci când anevrismul are dimensiuni mari deoarece riscul de rupere este foarte mare.

Există două tipuri de intervenții chirurgicale în repararea anevrismelor arteriale, în special în cazul anevrismelor aortei:

• Chirurgia endovasculară - abordul chirurgical se face pe cale venoasă
• Chirurgia clasică.

Pregătirea de operație

Pregătirea pentru operație este o etapă fundamentală atât pentru pacient, cât și pentru medic. Informarea pacientului este primul pas. Medicul trebuie să expună pacientului toate informațiile legate de intervenția chirurgicală-beneficii, riscuri, complicații, durată, proceduri, etc. De asemnea, înainte de a începe intervenția chirurgicală pacientul semnează un consimțământ informat prin care își dă acordul cu privire la procedurile la care va fi supus.

Informarea pacientului nu este suficientă pentru pregătirea preoperatorie, dacă nu este însoțită de informarea medicului. Anamneza este modalitatea prin care medicul obține informații importante de la pacient cu privire la starea sa de sănătate-patologii asociate, intervenții chirurgicale anterioare, medicație curentă, etc.

Anamneza va fi făcută de medicul chirurg, dar și de medicul anestezist care va cere informații de la pacient cu privire la istoricul său medical-anestezii anterioare, reacții alergice, medicație curentă, etc. Administrarea tratamentului anticoagulant (aspirină, Trombostop) trebuie întreruptă cu minimum o săptămână înaintea intervenției chirurgicale deoarece ar putea conduce la accidente hemoragice în timpul operației.

Medicul poate recomanda administrarea unui tratament profilactic înaintea de începerea intervenției chirurgicale:

• Medicație antihipertensivă - previne creșterile tensionale din timpul intervenției chirurgicale, scăzând riscul rupturii anevrismului.
• Fluide intravenoase - conține apă și electroliți, ajutând la menținerea volemiei și previn edemul cerebral.
• Corticosteroizi - previn procesele inflamatorii și edemul cerebral - se administrează în special în cazul anevrismelor cerebrale
• Anticonvulsivante - se administrează în cazul anevrismelor cerebrale rupte.

Pacientului îi este recomandat să își aducă toate documentele medicale și personale cu el pentru că pot fi de folos echipei medicale.

De asemenea, pacientul va fi supus unui set de investigații medicale pentru a se evalua preoperator starea de sănătate-analize de sânge, electrocardiografie, radiografie toracică, etc. [3]

Intervenția chirurgicală - procedură

Tratamentul anevrismului aortic

a. Intervenția endovasculară - Acest tip de intervenție chirurgicală se realizează sub anestezie generală, ceea ce înseamnă că pacientul va fi adormit. Repararea anevrismului aortic prin tehnica endovasculară reprezintă un mare pas în chirurgia vasculară. Acest tip de intervenție chirurgicală se realizează prin introducerea unei grefe printr-un cateter la nivelul arterei femurale comune, cateter ce va fi avansat până la nivelul anevrismului. Odată implantată la locul dilatației anevrismale, stentul (grefa) va fi eliberată de pe cateter și va forma un canal prin care sângele va circula, diminuând marcat riscul de rupere și evoluție a anevrismului. Operația este minim-invazivă ceea ce se traduce printr-un număr redus de zile de spitalizare, scăderea marcată a riscurilor și complicațiilor și recuperare mult mai rapidă. [4]

b. Intervenția chirurgicală clasică - În timpul acestui tip de intervenție chirurgicală medicul realizează o laparotomie (deschiderea cavității abdominale) sau o toracotomie (deschiderea cavității toracice) pentru a avea acces la anevrismul aortic. Porțiunea din aortă ce a suferit dilatația anevrismală va fi înlocuită cu o grefă din alt vas de sânge. Procedura se realizează sub anestezie generală, iar perioada de spitalizare variază în funcție de particularitățile fiecărui caz în parte, variind între 7 și 10 zile. [5]

Tratamentul anevrismului cerebral

a. Neurosurgical clipping - Scopul acestei tehnici chirurgicale este de a izola anevrismul de fluxul sanguin normal. Procedura debutează cu realizarea anesteziei generale, apoi medicul chirurg deschide cutia craniană prin craniotomie. După lozalizarea dilatației anevrismale se plasează o pensă la nivelul colului acesteia, ceea ce oprește intrarea sângelui în anevrism, eliminând riscul ruperii acestuia. Pensa va rămâne pentru tot restul vieții la nivelul anevrismului. [6]

b. Endovascular coiling - Această tehnică are la bază oprirea fluxului sanguin la nivelul anevrismului prin umplerea acestuia cu o bobină (coil) din platină. Bobina ajunge la nivelul anevrismului cerebral cu ajutorul unui cateter ce este introdus printr-o arteră (cel mai adesea artera femurală) și este avansat până la acel nivel. În momentul în care cateterul a ajuns în dilatația anevrismală bobina este separată de acesta folosind curent electric. Astfel, anevrismul va fi umplut cu acest metal (bobina din platină), fiind separat de fluxul sanguin cerebral, micșorând șansele de rupere ale acestuia. Ghidajul cateterului se realizează prin fluororscopie (o tehnică imagistică ce utilizează raze X). [7]

Imediat după operație

După realizarea intervenției chirurgicale, indiferent de tehnica adoptată, pacientul va petrece minimum o noapte pe secția de Anestezie și Terapie Intensivă, loc în care îi vor fi monitorizate permanent funcțiile vitale și va fi ținut sub observație pentru a se acționa din timp în cazul în care apar anumite complicații postoperator. După trezirea din anestezie pacientul va fi vizitat de către medic și va primi medicația necesară în cazul în care apar dureri (antialgice, antiinflamatoare).

De asemenea, protocolul de îngrijire postoperatorie este diferit, în funcție de procedura chirurgicală aleasă. Intervențiile chirurgicale minim-invazive (cum sunt intervenția endovasculară pentru anevrismul aortic și endovascular coiling pentru anevrismul cerebral) au avantaje multiple din punctul de vedere al îngrijirii postoperatorii. Nefiind necesară realizarea unor incizii de mari dimensiuni (spre exemplu laparotomii, craniotomii, toracotomii) aceste proceduri chirurgicale nu impun întotdeauna realizarea anesteziei generale, fapte ce se traduc printr-un timp de recuperare mult mai scurt, un număr semnificativ redus de posibile complicații, un număr de zile de spitalizare mult redus și costuri mai mici pentru îngrijirea pacientului. În general perioada de spitalizare pentru astfel de proceduri variază între 2 și 4 zile sau chiar mai puțin.

În cazul intervențiilor chirurgicale clasice (open surgery-intervenția chirurgicală clasică pentru repararea anevrismului aortic și neurosurgical clipping pentru anevrismul cerebral) perioada de spitalizare variază de la 1 la 3 săptămâni, în funcție de severitatea anevrismului și de amploarea operației. Tehnica tradițională de reparare a anevrismelor (atât aortice, cât și cerebrale) este adoptată în cazul în care dimensiunile dilatației anevrismale sunt foarte mari. Totuși, în ultimii ani, tehnicile prin cateterizare (minim-invazive) au luat amploare și sunt tot mai performante și precise, astfel încât se optează pentru acestea în detrimentul celor tradiționale.

Evoluția și prognosticul postoperator

Aceste tehnici chirurgicale presupun, ca orice act medical, o serie de riscuri și posibile complicații. Acestea sunt mai numeroase pentru procedurile chirurgicale clasice, decât pentru cele minim invazive. Astfel, în cazul intervențiilor chirurgicale de reparare a anevrismelor aortice cea mai frecventă complicație este insuficiența renală acută ce reprezintă o cauză frecventă de deces postoperator. Intervenția chirurgicală poate fi contraindicată în rândul pacienților cărora, la investigațiile clinice preoperatorii, li s-a decelat un clearance al creatininei mai mic de 25 ml/minut.

Infarctul miocardic acut este o altă complicație ce poate surveni intraoperator și postoperator, în special în rândul pacienților care au suferit o ruptură anevrismală. Se recomandă efectuarea unor investigații preoperatorii în cazul pacienților cu angină, iar dacă se evidențiază o patologie coronariană avansată se va recurge la bypass-ul coronarian înainte de intervenția chirurgicală de reparare a anevrismului aortic. Totuși, în unele cazuri selecționate (în special în cazul pacienților cu dilatație anevrismală a aortei ascendente) anevrismectomia poate fi combinată cu procedura de bypass coronarian.

Infecțiile grefei reprezintă o complicație foarte frecventă, în ciuda terapiei antibacteriene, mortalitatea fiind foarte ridicată.

Ischemia extremităților reprezintă o condiție relativ rară ce poate apărea postoperator, în special ca urmare a ruperii anevrismului.

Aproape jumătate din pacienți dezvoltă complicații pulmonare după intervenția chirurgicală de reparare a anevrismului, în special atelectazie. [8]

În cazul intervenției chirurgicale de reparare a anevrismelor cerebrale cea mai frecventă complicație este trombembolia. Aceasta poate apărea ca urmare a formării unui tromb la nivelul colului dilatației anevrismale sau se poate datora migrării bobinei (coil-ului) de la nivelul anevrismului. Această complicație depinde de o serie de factori: forma anevrismului și tipul coil-ului folosit.

Ruptura dilatației anevrismale este cea mai temută complicație, apărând cel mai frecvent în cazul anevrismelor de dimensiuni mici și poziționate în unghi ascuțit față de vasul din care s-a format. [9]

Ce urmează după externare?

În momentul externării pacientul va primi un set de recomandări din partea medicului, fiind extrem de important ca acestea să fie urmate cu strictețe. Recomandările diferă în funcție de tipul intervenției chirurgicale: invazivă sau minim-invazivă.

În ceea ce privește efortul fizic, acesta poate fi făcut imediat după externare, dar intensitatea acestuia trebuie crescută progresiv. Este indicat, spre exemplu, mersul pe jos care previne accidentele trombotice de la nivelul membrelor inferioare.

Pacientul poate primi un tratament medicamentos pentru tot restul vieții (statine-pentru scăderea colesterolului, antihipertensive, etc. ) care va preveni apariția unor patologii cardiovasculare.

Locul inciziei trebuie menținut în permanență curat până în momentul vindecării complete pentru a preveni apariția infecțiilor locale. Pansamentul va fi schimbat de fiecare dată când se va murdări sau umezi.

După o perioadă de timp stabilită de către medic (în general câteva săptămâni) pacientul va merge la un control medical care va evalua reușita intervenției chirurgicale. [10]

Regim și dietă specială

Pentru evitarea dezvoltării unor comorbidități asociate patologiei anevrismale pacienților li se recomandă să adopte un stil de viață sănătos. Stilul de viață nesănătos crează probleme de sănătate care ar putea agrava patologia de fond sau ar putea conduce la apariția altor boli asociate, cu repercursiuni severe asupra anevrismului.

Greutatea corporală optimă este primul și cel mai important pas pentru menținerea sănătății cardiovasculare. Indicele de masă corporală (IMC) crescut este asociat cu o frecvență mai mare a patologiilor cardiace și cu tulburări metabolice.

Dieta echilibrată, adaptată nevoilor individuale, variată, bogată în fructe, legume, fibre, proteine și săracă în zaharuri, grăsimi nesănătoase (saturate) și alimente procesate reprezintă un factor de protecție împotriva patologiei cardiovasculare. De asemenea, dieta adecvată previne creșterile tensionale ce pot cauza complicații la locul intervenției chirurgicale.

De asemenea, pentru prevenția hipertensiunii arteriale se recomandă efectuarea exercițiilor fizice regulate, oprirea fumatului și scăderea aportului alimentar de sare. [11]

Viața după intervenția chirurgicală

Dacă intervenția chirurgicală se realizează cu promptitudine pacienții se recuperează, în general, complet. Dilatația anevrismală, indiferent de localizare, este asimptomatică dacă nu suferă un proces de disecție, de aceea diagnosticarea este de obicei tardivă, oamenii trăind cu aceste anevrisme ani de zile, fără să aibă vreun simptom. [12]

Întrebări frecvente legate de operație

Care este rata de supraviețuire după intervenția chirurgicală de reparare a anevrismelor?

Studiile au evidențiat o rată de supraviețuire de 8,7% la o săptămână după efectuarea intervenției chirurgicale (pe perioada spitalizării) și de 18,4% la 3 luni. La un an rata de supraviețuire ajunge la aproximativ 22,9%, iar la 5 ani ajunge la 29%.

Ce obiceiuri trebuie evitate de către cei ce suferă de un anevrism cerebral?

• consumul de cocaină sau alte substanțe psihoactive
• tabagismul
• consumul excesiv de cofeină (poate conduce la creșteri necontrolate ale valorilor tensionale)
• ridicarea unor obiecte cu greutate excesivă.