Operația de aterectomie

Ateroscleroza este o patologie a vaselor de sânge, în special a arterelor, fiind caracterizată de depunerea unui material fibro-lipidic în intima vasului de sânge (învelișul intern al vaselor). Aceste depuneri se formează în timp, sub aspectul unor plăci ce obstruează progresiv lumenul arterial-plăci ateromatoase. Obstrucția parțială sau totală a arterei conduce la condiția numită ischemie de organ (scăderea aportului de sânge oxigenat și bogat în substanțe nutritive către un viscer).

Ateroscleroza poate afecta vasele de sânge de la nivelul mai multor organe (plurivisceral) - se localizează cu precădere la nivelul arterelor coronare, cerebrale, renale sau chiar în arterele membrului superior și inferior. Suferința de tip ischemic poate degenera în infarcte viscerale și accidente vasculare.

Printre factorii de risc modificabili se numără tabagismul, dislipidemiile, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, obezitatea, sedentarismul. Factorii de risc nemodificabili sunt reprezentați de vârstă, sexul masculin și de antecedente heredocolaterale de boală coronariană prematură (în special în rândul rudelor de grad I). [1], [2]

Generalități despre aterectomie

Aterectomia este o procedură chirurgicală ce constă în îndepărtarea plăcilor de aterom de la nivelul unui vas de sânge cu ajutorul unui cateter introdus în respectivul vas de sânge, cateter ce prezintă la capătul său o piesă ascuțită (asemănător unui bisturiu). Intervenția chirurgicală se realizează sub anestezie generală. În general aterectomia este aleasă ca procedură terapeutică în rândul pacienților a căror plăci de aterom se complică, implantarea stentului fiind ineficientă. Procedura prezintă și o serie de contraindicații, din acest motiv evaluarea detaliată a pacientului este imperios necesară.

Operația de aterectomie este realizată de medici specializați pe chirurgie vasculară. [3]

Pregătirea de operație

Pregătirea preoperatorie este o etapă fundamentală pentru buna desfășurare a intervenției chirurgicale. Informarea este esențială atât pentru pacient, cât și pentru echipa medicală. Pacientul trebuie să fie informat asupra beneficiilor, riscurilor și modului de desfășurare al intervenției chirurgicale, iar echipa medicală trebuie să se informeze despre starea generală de sănătate a pacientului printr-o anamneză detaliată și un set complet de investigații paraclinice.

Odată ce decizia de a efectua intervenția chirurgicală a fost luată, medicul va îndruma pacientul spre o serie de investigații paraclinice, printre care se numără: analize de sânge, urină și investigații imagistice. Aceste teste sunt realizate pentru a evalua starea generală de sănătate, depistarea eventualelor patologii asociate. Dacă pacientul suferă de boală coronariană, se va efectua o angiografie cu substanță de contrast pentru a localiza leziunile aterosclerotice și pentru a stabili ce metodă de aterectomie se va alege.

Pacientului îi va fi recomandat să renunțe la fumat pentru minimum câteva săptămâni înaintea procedurii. De asemenea, pacientul va fi întrebat dacă este alergic la anumite medicamente sau substanțe de contrast.

Orice parametru care nu este în limite normale (glicemie oscilantă, hipertensiune arterială, anemie) va fi corectat înaintea începerii procedurii chirurgicale.

Electrocardiograma, ecocardiografia și radiografia toracică sunt de asemenea esențiale în evaluarea preoperatorie a pacientului.

De asemenea, pacientul va fi supus unei anamneze detaliate de către un medic anestezist care va evalua istoricul de anestezii (dacă acesta există) al pacientului-reacții alergice sau alte reacții adverse în urma unor anestezii din trecut.

Este foarte important ca medicul chirurg să fie informat despre medicația curentă pe care pacientul o urmează deoarece aceasta ar putea crea diverse complicații intra-/postoperator. Administrarea medicației anticoagulante (aspirină, anticoagulante orale) va fi întreruptă, în general cu minimum o săptămână înaintea intervenției chirurgicale (doar la recomandarea medicului).

Pacientului îi este, de asemenea, recomandat să aibă la el în momentul internării toate documentele, inclusiv cele medicale (rezultate de analize, investigații imagistice, foi de externare) pentru că acestea pot fi de folos medicilor pentru a lua la cunoștință eventuale comorbidități ale pacientului. [4]

Intervenția chirurgicală - procedură

Aterectomia se realizează de cele mai multe ori cu anestezie locală și eventual se poate asocia cu un sedativ (pentru liniștirea pacientului). Există mai multe tipuri de aterectomie:

Directional atherectomy

Dispozitivul utilizat este aprobat doar pentru îndepărtarea plăcilor de aterom a vaselor periferice (nu este recomandată utilizarea acestei tehnici pentru aterectomia vaselor carotide, renale, iliace sau coronare). Dispozitivul este echipat cu un element ascuțit ce practic elimină placa de aterom, iar resturile de placă sunt colectate într-o altă porțiune a cateterului și eliminate.

Rotational atherectomy

Cateterul este echipat cu un dispozitiv ce se rotește la viteze foarte mari, eliminând astfel placa de aterom, resturile având dimensiuni atât de mici încât sunt luate de fluxul sanguin fără a cauza eventuale probleme de tip embolic.

Laser atherectomy

Cateterul este dotat cu un dispozitiv ce emite unde laser cu energie foarte mare ce distrug placa de aterom

Orbital atherectomy

Se asemănă mult cu aterectomia rotațională, doar că dispozitivul din vârful cateterului este diferit. Este cea mai recentă abordare în domeniul intervențiilor chirurgicale de aterectomie.

După intrarea pacientului în sală, acesta este așezat în clinostatism pe masa de operație. Se va administra medicație antihipertensivă, vasodilatatoare și anticoagulantă. Se va recurge la o mică incizie la nivelul arterei femurale prin care cateterul va fi inserat, iar medicul va ghida dispozitivul cu ajutorul camerei video din vârful cateterului care va furniza imagini în timp real din vasele de sânge pe care le va parcurge. Se va activa dispozitivul (în funcție de metoda de aterectomie aleasă) ceea ce va determina eliminarea plăcii de aterom. De cele mai multe ori aterectomia este urmată de implantarea unui stent pentru a preveni formarea unei noi plăci de aterom. Injectarea substanței de contrast este obligatorie după intervenția chirurgicală pentru a vizualiza dacă fluxul de sânge a fost restabilit. Cateterul este apoi scos din vasele de sânge, iar incizia este suturată. Intervenția chirurgicală durează în medie câteva ore, neexistând un timp anume dedicat acestei operații deoarece fiecare caz în parte are anumite individualități. [5]

Imediat după operație

Imediat după operația de aterectomie, primul pas este aplicarea unei comprese peste sutura inciziei pentru a opri sângerarea, compresă ce va fi tinută minimum 20 de minute. Pacientul va fi transferat pe secția de anestezie și terapie intensivă (ATI), loc în care îi vor fi monitorizate presiunea arterială și activitatea cardiacă (prin electrocardiogramă). Se vor administra antialgice/antiinflamatorii intravenos pentru a diminua eventuala durere ce poate apărea. Pacientul nu are voie să se ridice pentru aproximativ 6 ore după intervenția chirurgicală. Pentru stabilizarea hemodinamică a pacientului este nevoie de internarea acestuia pentru minimum 1-2 zile.

Evoluția și prognosticul postoperator

Există o serie de complicații care pot apărea intra-/postoperator. Riscul apariției acestora este mult diminuat dacă se respectă buna conduită atât de către pacient, cât și de echipa medicală ce realizează intervenția chirurgicală. Astfel, complicațiile pot apărea ca urmare a unor erori de utilizare a echipamemtului medical sau utilizării unor dispozitive medicale cu diverse probleme tehnice.

Asemenea celorlalte intervenții endovasculare, există un risc considerabil pentru producerea accidentelor trombebolice. Dacă apare un eveniment trombembolic major, opțiunile terapeutice includ administrarea de medicație trombembolică, inhibitori de glicoproteină IIb/IIIa, trombectomia de aspirație sau implantarea de stent.

Perforația vasculară (disecția) poate apărea, de asemenea, în multe situații, având drept cauză principală folosirea inadecvată a dispozitivului de eliminare a plăcii de aterom. Această complicație se poate rezolva prin implantarea unui stent provizoriu. Lezarea vaselor de sânge în timpul ghidajului poate fi evitată utilizând un lubrefiant. [6]

Alte complicații, mai rar întâlnite sunt:

• infarctul miocardic acut
• aritmii cardiace
• reacții alergice de tip anafilactoid la substanțele de contrast utilizate pentru obținerea imaginilor de angiografie
• durere retrosternală.

Ce urmează după externare?

După externare pacientului îi este recomandat să respecte pe cât posibil recomandările igienico-dietetice pe care le va primi de la medicul chirurg pentru a preveni formarea unor noi plăci de aterom.

De asemenea, după aproximativ 7-10 zile de la externare, pacientul va merge la control pentru a face o serie de investigații ce vor evalua evoluția postoperatorie a acestuia (în special analize de sânge și angiografie).

Regim și dietă specială

Pentru a evita formarea de noi plăci ateromatoase, pacientul va fi nevoit să respecte anumite reguli de igienă alimentară și a stilului de viață.

În primul rând, dieta pe care acesta o va urma este esențială pentru reducerea riscurilor recidivei. Dieta poate fi întocmită cu ajutorul unui medic specialist în diabet nutriție și boli metabolice care, cunoscând situația medicală a pacientului, va putea realiza un plan pentru eliminarea greutății în exces și pentru menținerea unui stil de viață sănătos. Astfel, sunt recomandate alimentele sărace în grăsimi de tip saturat și bogate în grăsimi nesaturate, grăsimi sănătoase. Este nevoie de prudență inclusiv cu grăsimile sănătoase, deoarece, în exces, acestea pot deveni dăunătoare pentru sănătatea pacientului cu ateroscleroză. Fructele și legumele proaspete (bogate în micronutrienți și fibre), peștele și carnea slabă, hidratarea corespunzătoare sunt esențiale pentru o dietă echilibrată. Cantitatea și conținutul alimentelor în macronutrienți trebuie să fie individualizate pentru ficare pacient în parte, în funcție de particularitățile stilului său de viață. Exercițiile fizice s-au dovedit extrem de eficiente în prevenirea aterosclerozei deoarece scad fracțiunile lipidice de tip LDL (colesterol „rău”) și cresc nivelul colesterolului „bun” (HDL).

De asemenea, ținerea sub control a stresului (care are efect aterogen prin stimularea secreției de corticol) este foarte importantă pentru minimizarea riscurilor de reapariție a plăcilor de aterom.

Renunțarea la fumat este una dintre cele mai bune măsuri de prevenție atunci când vine vorba de ateroscleroză. Este bine cunoscut faptul că substanțele toxice din fumul de țigară afectează integritatea vaselor de sânge și scad nivelul de HDL-colesterol, ceea ce se traduce printr-un risc mai mare de formare a plăcilor de aterom.

Controlul medical periodic este și el un element esențial pentru monitorizarea evoluției patologiei. [7]

Viața după aterectomie

Prin acest tip de intervenție chirurgicală principalele simptome legate de ischemie sunt eliminate-claudicație, angină de efort, durere. Aterectomia restabilește fluxul sanguin normal la nivelul organului/membrului afectat, astfel simptomele se remit.

Întrebări frecvente legate de operație

Care sunt beneficiile aterectomiei?

Principalele beneficii pe care această intervenție chirurgicală le aduce sunt restabilirea fluxului sanguin normal la nivelul unui organ/membru și faptul că este o intervenție chirurgicală minim invazivă, ceea ce presupune un timp de recuperare mai scurt și riscuri mai mici.

Este mai eficientă aterectomia decât angioplastia?

Studiile arată că rezultatele aterectomiei în cazul celor cu boală coronariană ischemică sunt mult mai bune comparativ cu rezultatele intervenției chirurgicale de angioplastie cu implantare de stent.

Este aterectomia o intervenție dureroasă?

În general, nu. Aterectomia se realizează sub anestezie locală și sub sedare, astfel că pacientul nu va simți deloc durere.

Care este rata de succes pentru aterectomie?

Rata de succes este mare-aproximativ de 94,7% din cazuri au o evoluție bună.

Ce reprezintă implantarea de stent?

Stentul este un dispozitiv metalic care se implantează în zona în care vasul de sânge este îngustat de către o placă de aterom pentru a ține acel vas de sânge deschis și a menține un flux de sânge optim spre organul respectiv.