Operația de înlocuire a valvei mitrale (implant/plastie/protezare mitrală)

Valva mitrală este una dintre cele patru mari valve ale cordului, localizată între atriul stâng și ventriculul stâng, care permite trecerea sângelui din atriu la nivelul ventriculului și are rol în transportul sângelui de la nivelul cordului și asigurarea schimbului adecvat de oxigen și dioxid de carbon la nivelul plămânilor.

Principalele afecțiuni ale valvei mitrale sunt reprezentate de insuficiența mitrală, respectiv stenoza mitrală.

Insuficiența mitrală

Constă în refluarea sângelui din ventriculul stâng în atriul stâng în timpul contracției ventriculului stâng. În condiții fiziologice, în timpul contracției ventriculului stâng, valva mitrală se închide, împiedicând trecerea sângelui din ventriculul stâng înapoi în atriul stâng; în contextuol apariției unei alterări degenerative la nivelul valvei mitrale, aceasta nu se mai închide corespunzător, permițând revenirea sângelui din ventriculul stâng înapoi în atriul stâng. pe de altă parte, stenoza mitrală este caracterizată prin îngustarea orificiului valvei mitrale, cu împiedicarea trecerii sângelui din atriul stâng la nivelul ventriculului stâng.

Stenoza mitrală

Dacă în cazul insuficienței mitrale principalul substrat etiopatogenic al dezvoltării bolii este reprezentat de alterarea degenerativă a structurii valvei mitrale, în cazul stenozei mitrale substratul etiopatogenic specific dezvoltării bolii este reprezentat de îngroșarea (prin intermediul plăcilor de aterom) și pierderea mobilității valvei mitrale. Printre factorii favorizanți ai acestor afecțiuni se numără următoarele aspecte patologice: boala reumatismală, endocardita infecțioasă, febra reumatică, boala cardiacă congenitală, infarctul miocardic acut, disfuncția mușchiului papilar, mixomul atrial (o formațiune tumorală cardiacă benignă), lupusul eritematos sistemic, sindromul carcinoid malign, vârsta înaintată, creșterea în greutate și obezitatea, sedentarismul, fumatul, administrarea anumitor medicamente, etc.

Printre manifestările clinice specifice acestor două afecțiuni se numără durerea precordială, dispneea de efort și ulterior de repaus, ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă, tusea, palpitațiile, oboseala, tulburările de ritm cardiac (precum fibrilația atrială), hemoptizie (în cazul edemului pulmonar sau în cazul rupturii unor vase pulmonare), răgușeală (în caz de compresiune a nervului laringian).

Diagnosticarea acestora afecțiuni se realizează în urma consusltului medical, coroborând datele clinice cu datele obținute în urma efectuării unor investigații paraclinice, precum ecocardiografia transtoracică, ecocardiografia transesofagiană, ecocardiografia Doppler, electrocardiograma, radiografia toracică. Deși simptomatologia celor două afecțiuni este asemănătoare, elementele de diagnostic diferențial sunt reprezentate de aspectele ecocardiografice.

Tratamentul celor două afecțiuni este inițial medicamentos, însă în formele severe de boală este necesară intervenția chirurgicală de înlocuire a valvei mitrale, cunoscută sub denumirea de protezare a valvei mitrale. [1], [2], [3], [4]

Indicații ale operației de protezare a valvei mitrale

Operația de protezare a valvei mitrale este o intervenție chirurgicală complexă, cu risc major, recomandată în cazul formelor severe de insuficiență sau stenoză mitrală. [1], [2], [4]

Pregătirea preoperatorie în cazul operației de protezare a valvei mitrale

Bolnavul care urmează să fie supus unei intervenții chirurgicale trebuie să întrerupă consumul de alcool și fumatul cu cel puțin o săptămână îniante de efectuarea procedurii chirurgicale, pentru a evita apariția unor complicații legate de interacțiunea substanțelor anestezice cu substanțele chimice aflate în componența alcoolului. De asemenea, se recomandă întreruperea medicației anticoagulante și antiagregante plachetare cu cel puțin două săptămâni înainte de efectuarea intervenției chirurgicale, pentru a preveni apariția unor hemoragii severe în timpul desfășurării actului operator.

La internarea în spital a bolnavului care urmează să fie supus unei operații de protezare a valvei mitrale, se realizează un consult de specialitate, în cadrul căruia medicul va discuta cu bolnavul referitor la simptomatologia bolii, momentul apariției ei și modul ei de evoluție, celelalte afecțiuni de care suferă bolnavul sau prezente în familia acestuia, alergii la anumite medicamente administrate, intevenții chirurgicale la care bolnavul a fost expus în antecedente, condiții de viață și de muncă ale bolnavului, dacă fumează sau consumă alcool, medicamente și suplimente alimentare administrate. De asemenea, în cadrul consultului medical, medicul va realiza o examinare clinică amănunțită a bolnavului, cu auscultația zonei cardiace, pentru decelarea semnelor clinice specifice bolii de valvă mitrală.

Pe lângă consultul medical, se recomandă efectuarea anumitor investigații paraclinice, pentru confirmarea diagnosticului de stenoză sau insuficiență mitrală, pentru evaluarea stării de funcționalitate a cordului și pentru evaluarea statusului biologic al bolnavului. Aceste investigații paraclinice recomandate sunt reprezentate de hemoleucograma completă (pentru evaluarea statusului hematologic al bolnavului, în vederea prevenirii anumitor complicații intraoperatorii legate de tulburările de coagulare sau alte boli ale sângelui) și examenul biochimic al sângelui (pentru evaluarea funcției renale și a funcției hepatice), electrocardiograma, ecocardiografia, ecocardiografia Doppler, angiografia coronariană.

Cu aproximativ 12 ore înainte de efectuarea intervenției chiurgicale de protezare a valvei mitrale, se recomandă întreruperea consumului de alimente și de lichide. [1], [2], [4]

Mod de desfășurare a operației de protezare a valvei mitrale

După cum spuneam anterior, operația de protezare a valvei mitrale este o intervenție chirurgicală complexă, cu risc vital major. Intervenția se realizează sub anestezie generală și durează timp de câteva ore.

În ziua în care urmează să fie desfășurată intervenția chirurgicală, bolnavul este dus în sala operatorie, este așezat pe masa chirurgicală, se îndepărtează pilozitatea de la nivelul toracelui anterior și se dezinfectează zona respectivă cu ajutorul unor soluții antiseptice pe bază de betadină.

Se conextează bolnavul la o aparatură specială care permite monitorizarea funcțiilor vitale (frecvență cardiacă și respiratorie, tensiune arterială, saturație în oxigen a sângelui periferic) pe toată durata desfășurării actului operator, se montează o sondă vezicală pentru monitorizarea urinei, se montează două linii de abord venos și se administrează substanța anestezică. Pe toată durata intervenției chirurgicale, bolnavul va fi intubat și respirat artificial cu ajutorul ventilatorului mecanic.

Cu ajutorul medicației specifice se întrerupe activitatea codului și se trece bolnavul pe un aparat de circulație extracorporeală. Se realizează o incizie la nivelul toracelui anterior, pe linia mediană, se îndepărtează fragmentul de os sternal pentru a asigura accesul la nivelul cordului, se secționează valva mitrală afectată și se înlocuiește cu o valvă mecanică (în cazul unui bolnav tânăr) sau cu o valvă biologică (în cazul unui bolnav în vârstă), după caz. Ulterior, se închide cutia toracică prin reașezarea osului sternal și sutura țesutului cutanat supraiacent. În urma cutiei toracice, se lasă pe loc un tub de dren care va permite eliminarea fluidelor și a sângelui acumulat la acel nivel.

Se administrează medicația specifică pentru stimularea activității cardiace, iar odată cu începerea activității cardiace se deconectează bolnavul de la aparatul de circulație extracorporeală. [1], [2], [3], [4]

Îngrijire postoperatorie în cazul operației de protezare a valvei mitrale

În urma efectuării intervenției chirurgicale, bolnavul va fi plasat într-un salon de anestezie-terapie intensivă, unde va fi monitorizat în continuare și oxigenat până la restabilirea stării de conștiență și a tuturor celorlalte funcții din organism. Postoperator se administrează analgezice pentru diminuarea durerii operatorii și antibiotice pentru a preveni apariția unei infecții în zona de implant a valvei mitrale sau la nivelul plăgii operatorii. În decursul a 24 de ore de la încheierea actului operator, după revenirea stării de conștiență și a respirației spontane, bolnavul va fi detubat.

În primele două sau trei zile de la efectuarea operației de protezare a valvei mitrale, se recomandă repaus la pat, după care bolnavul se va putea ridica în șezut sau va putea merge.

Pansamentul din tifon steril care acoperă plaga operatorie va trebui schimbat în mod regulat, după asepsizarea în prealabil a zonei respective cu soluții pe bază de betadină. De asemenea, de jur împrejurul toracelui se plasează un pansament circular cu rol în menținerea contenției cutiei toracice, pentru resuturarea osului sternal secționat cu ocazia efectuării intervenției chirurgicale.

Durata de spitalizare a unui bolnav care a fost supus unei operații de protezare a valvei mitrale este în medie de aproximativ 5 zinle. La externare, se va scoate tubul de dren și se va monta un bandaj circular la nivelul cutiei toracice. Pentru o anumită perioadă de timp de la externare se recomandă evitarea efortului fizic intens, a exercițiilor fizice și a ridicării de greutăți.

Ulterior, după externare, bolnavul se va prezenta la medic pentru consultații perioadice, în fucnție de recomandarea acestuia. [1], [2], [4]

Complicațiile opeației de protezare a valvei mitrale

Principalele complicații care pot apărea în urma protezării valvei mitrale sunt:

• infecția zonei de protezare sau a plăgii chirurgicale
• hemoragie intraoperatorie sau postoperatorie
• reacție de hipersensibilitate apărută în urma administrării substanțelor anestezice, caracterizată prin dificultăți respiratorii și chiar stop cardiorespirator
• tulburări de ritm cardiac
• formarea trombilor cardiaci, cu apariția ulterioară a infarctului miocardic acut sau a accidentului vascular cerebral
• embolie pulmonară
• persistența regurgitării mitrale (în cazul insuficienței mitrale)
• tulburări de memorie sau de concentrare (legate de susbtanțele anestezice administrate).

Persoanele supusei operației de protezare a valvei mitrale, cu alte comorbidități severe, precum alte boli cardiace asociate, boli pulmonare, boli cronice, persoane fumătoare, vârstă înaintată, obezitate sau diferite tipuri de infecții, prezintă un risc mult mai crescut de dezvoltare a complicațiilor intraoperatorii sau postoperatorii față de celelalte persoane care nu prezintă asemenea comorbidități. [1], [2], [4]