Chirurgia în insuficiența mitrală

Ce reprezintă insuficiența mitrală?

Insuficiența valvei mitrale este denumită și regurgitare mitrală și este caracterizată de revărsarea (regurgitarea) sângelui din ventriculul stâng în atriul stâng în timpul fazei sistolice a ciclului cardiac. În timpul sistolei ventriculare stângi (contracția ventriculului stâng) presiunea intraventriculară crește foarte mult, dar în mod fiziologic valva mitrală (formată din 2 cuspe) se închide etanș și nu permite refluarea sângelui în atriul stâng, sângele având ca singură cale de ieșire aorta ascendentă. Valvele intracardiace funcționează ca un sistem de direcționare a fluxului sanguin intracardiac, asigurând unidirecționalitatea acestuia-valvele atrioventriculare se închid, iar cea pulmonară și aortică (de la baza emergenței trunchiului pulmonar și aortei ascendente) se deschid în timpul sistolei ventriculare datorită creșterii presionale intraventriculare și conformației acestora, permițând ejecția sângelui în cele 2 mari artere-trunchiul pulmonar și artera aortă. Deci, fiziologic, sângele circulă unidirecțional în cavitățile inimii-dinspre atrii spre ventriculi în timpul sistolei atriale și dinspre ventriculi spre cele două mari artere în timpul sistolei ventriculare. Există situații când valvele atrioventriculare se deteriorează, acest fapt având etiologie multiplă, iar din cauza creșterii presionale din faza sistolică a ciclului cardiac o parte din sângele ce trebuie expulzat în artere de către ventriculi se întoarce în atrii-fenomen cunoscut ca regurgitare (mitrală-când sângele refluează din ventriculul stâng în atriul stâng și tricuspidiană-sângele se întoarce din ventriculul drept în atriul drept). Regurgitarea mitrală afectează în mod negativ circulația sistemică (circulația mare) prin scăderea fracției de ejecție (scăderea volumului de sânge expulzat de ventriculi în timpul sistolei), având numeroase efecte hemodinamice.

Din punct de vedere anatomic valvele cardiace sunt constitutite din mai multe elemente-cuspe, cordaje tendinoase, inel fibros și mușchi papilari. Deteriorarea oricărui element constitutiv conduce la afectare valvulară și în final la regurgitare mitrală.

Din punct de vedere clinic, patologia mitrală poate fi acută sau cronică. Regurgitarea mitrală acută este cauzată de ruptura mușchilor papilari după o traumă severă, de infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST (STEMI) sau de endocardita infecțioasă, având drept consecință ruperea cordajelor tendinoase sau perforarea cuspelor. Ruperea spontană a cordajelor tendinoase a fost decelată în unele patologii degenerative ale valvei mitrale, precum degenerarea mixomatoasă sau sindromul Marfan, cauzând regurgitare mitrală severă.

În patologia mitrală cronică, mecanismele degenerative ale valvei mitrale se datorează în special modificărilor de volum ale ventriculului stâng-hipertrofia ventriculară stângă ce desemnează condiția patologică ce se caracterizează prin creșterea în volum a ventriculului. Alte cauze de regurgitare mitrală cronică sunt boala reumatismală, radioterapia sau calcificările valvei mitrale. [1]

De asemenea, regurgitarea mitrală se poate clasifica în regurgitare mitrală primară (patologie a aparatului valvular) și secundară (modificări ale aparatului valvular secundare patologiei ventriculare stângi cu modificarea geometriei). 

Intervenția chirurgicală în insuficiența mitrală

Tratamentul modern al insuficienței mitrale include intervenția chirurgicală minim-invazivă a valvei mitrale. Valva mitrală poate fi înlocuită (în cazurile severe de regurgitare mitrală) sau reparată (în cazurile în care valva nu a suferit modificări morfopatologice severe). Operația de reparare a valvei mitrale se asociază cu o mortalitate mai scăzută, speranță de viață mai mare postoperator, incidență mai mică a endocarditei și a hemoragiilor cauzate de medicația anticoagulantă, comparativ cu intervenția chirurgicală de înlocuire a valvei.

Pentru a stabili tipul intervenției chirurgicale (reparare/înlocuire a valvei mitrale) cel mai potrivit pentru patologia pacientului trebuie cuantificată severitatea regurgitării mitrale. Este dificil de determinat rata de succes a intervenției chirurgicale în rândul pacienților cu regurgitare mitrală asimptomatică ce au funcția ventriculară stângă păstrată. Candidații cei mai potriviți pentru intervenția chirurgicală de reparare a valvei mitrale sunt cei cu patologie valvulară degenerativă cu deficiență fibroelastică sau cei cu ruptură de cordaje tendionoase (tipul II după clasificarea Carpentier a patologiei mitrale). În cazul acestor pacienți rezultatele sunt promițătoare, rata de succes fiind foarte mare. Repararea devine dificilă atunci când s-a decelat calcificarea inelului valvular (annulus) sau a cordajelor tendinoase.

Toți pacienții simptomatici cu regurgitare mitrală severă ar trebui să urmeze intervenția chirurgicală de reparare/înlocuire a valvei mitrale, dacă nu există contraindicații pentru aceasta. Indiferent dacă valva mitrală este reparată sau înlocuită, operația se soldează cu ameliorarea stării de sănătate și a simptomatologiei specifice regurgitării mitrale, prognosticul pe termen lung fiind unul nefavorabil în cazul celor simptomatici ce au dezvoltat și disfuncție ventriculară stângă. Ghidurile Asociației Americane de Cardiologie recomandă realizarea intervenției chirurgicale a valvei mitrale în cazul pacienților asimptomatici, dar cu disfuncții ventriculare stângi.

În final, există pacienți cu regurgitare mitrală severă, dar asimptomatici ce și-au menținut funcția sistolică a ventriculului stâng. În trecut, acești pacienți nu erau candidați pentru intervenția chirurgicală de înlocuire a valvei mitrale până nu dezvoltau simptomatologia specifică disfuncției ventriculare stângi deoarece operația presupunea o mortalitate ridicată și efecte adverse severe.

La momentul actual recomandările sunt următoarele: pacienții cu regurgitare mitrală severă sau cei cărora li se estimează o rată mare de succes a operației sunt candidați ideali ai intervenție chirurgicale de reparare a valvei mitrale. [2]

Pregătirea de operație

Fiind o intervenție chirurgicală complexă, medicul trebuie să înceapă pregătirea preoperatorie prin informarea pacientului cu privire la operație, oferindu-i toate detaliile necesare pentru a lua cea mai bună decizie. În pregătirea preoperatorie informarea se face în ambele sensuri: în primul rând medicul își informează pacientul cu privire la durata, costurile, avantajele și riscurile intervenției chirurgicale, apoi pacientul le oferă medicilor în timpul anamnezei date despre starea sa de sănătate. Medicul chirurg va face o anamneză detaliată pacientului cu ajutorul căreia va afla informații importante despre starea lui de sănătate: antecedente personale patologice, antecedente heredocolaterale, comorbidități asociate, etc.

Un alt element fundamental ce se regăsește în protocolul de pregătire a intervenției chirurgicale este semnarea de către pacient a consimțământului informat, un document medico-legal ce demonstrează faptul că pacientul a luat la cunoștință riscurile intervenției chirurgicale și își dă acordul pentru realizarea acesteia.

De asemenea, o examinare medicală detaliată va fi realizată pacientului cu scopul de a se verifica dacă este apt pentru intervenția chirurgicală. Se vor efectua analize de sânge (care să includă obligatoriu markeri bio-umorali cardiaci), ecocardiografie, electrocardiogramă- pentru evaluarea funcției cardiace și radiografie toracică pentru evaluarea pulmonară.

Medicul poate iniția preoperator o terapie medicamentoasă care să cuprindă antihipertensive sau alte clase de medicamente pentru ținerea sub control pe perioada intervenției chirurgicale a unor patologii asociate.

Există o serie de medicamente a căror administrare trebuie întreruptă cu o anumită perioadă de timp înainte de începerea intervenției chirurgicale, dar doar la recomandarea medicului-administrarea medicației anticoagulante spre exemplu, se oprește cu minimum o săptămână preoperator.

Cu minimum 12 ore înainte de intervenția chirurgicală pacientul nu va avea voie să consume alimente sau cantități mari de băuturi deoarece anestezia poate conduce la vomă involuntară ce se poate complica cu pneumonie de aspirație (o formă de pneumonie determinată de aspirarea în căile aeriene și plămâni a unor substanțe străine).

De asemenea, pacientului îi este recomandat să aibă la el toate documentele necesare (medicale și personale) la momentul internării în spital. [3] 

Intervenția chirurgicală-procedură

Repararea valvei mitrale

Patologia degenerativă a valvei mitrale este cea mai este cea mai comună cauză de regurgitare mitrală simptomatică, condiție medicală progresivă care, netratată, conduce adesea la insuficiență cardiacă și deces. Nu există tratament medicamentos care, instituit, să producă regresia patologiei, tratamentul chirurgical de reparație fiind considerat singurul capabil să restabilească speranța de viață normală. Intervenția chirurgicală trebuie realizată încă din faza asimptomatică a bolii, prevenind apariția simptomatologiei specifice insuficienței ventriculare (disfuncției ventriculare).

Intervenția chirurgicală de reparare a valvei mitrale este o procedură terapeutică eficientă în tratarea regurgitării mitrale, dar este încă rar utilizată. Datele arată că aproximativ 50% din pacienții cu regurgitare mitrală suferă intervenții chirurgicale de înlocuire a valvei mitrale, în favoarea celor de reparare a acesteia.

Decizia de a supune pacientul la intervenția chirurgicală de reparare a valvei mitrale se va lua după un examen ecocardiografic detaliat. Ecocardiografia poate fi clasică sau trans-esofagiană, ultima oferind informații suplimentare despre anatomia valvei mitrale. De asemenea, în timpul intervenției chirurgicale pe cord deschis medicul poate obține informații adiționale despre patologia mitrală, detalii nedecelabile la examenul ecocardiografic preoperator. [4]

Cele 4 principii de bază ale intervenției chirurgical de reparare a valvei mitrale sunt:

• restabilirea adâncimii dintre foița anterioară și cea posterioară a valvei mitrale (minimum 5 mm)
• stabilizarea și remodelarea inelului valvei mitrale
• restabilirea mobilității celor 2 foițe valvulare fără tensionarea acestora
• eliminarea regurgitării mitrale, decelabilă la examenul ecocardiografic realizat prin tehnica trans-esofagiană. [5]

Indicațiile intervenției chirurgicale de reparare a valvei mitrale sunt:

• pacienți cu regurgitare mitrală acută, severă, simptomatică
• pacienți cu regurgitare mitrală cronică, severă ce asociază și insuficiență cardiacă clasa NYHA II, III, IV, în absența simptomatologiei specifice disfuncției ventriculului stâng (fracție de ejecție ventricul stâng mai mare de 0,3)
• pacienți cu regurgitare mitrală cronică, ce asociază disfuncție moderat spre severă de ventricul stâng

Contraindicațiile intervenției chirurgicale sunt:

• pacienții cu regurgitare mitrală asimptomatică și cu funcția ventriculului stâng păstrată, în cazul cărora fezabilitatea intervenției chirurgicale este îndoielnică
• pacienții cu regurgitare mitrală ușoară spre moderată.

Repararea valvei mitrale prin chirurgia minim-invazivă

Intervenția chirurgicală minim-invazivă de reparare a valvei mitrale datează din anul 1996. Aceasta se realizează sub anestezie generală.
Intervenția chirurgicală debutează cu o hemisternotomie, apoi cu un bypass cardiopulmonar.

a. Rezecția cvadrangulară

Etiologia cea mai frecventă în regurgitarea mitrală este prolapsul cuspei posterioare a valvei din cauza ruperii sau elongării cordajului tendinos. Se utilizează astfel tehnica rezecției cvadrangulare ca metodă standard pentru tratamentul regurgitării mitrale prin ruperea cordajelor tendinoase. Pentru a simplifica intervenția chirurgicală și a evita inciziile și suturile adiționale, cuspele valvei mitrale sunt suturate între ele și apoi suturate la inelul tendinos.

b. Comisuroplastia

Prolapsul comisurii anterolaterale și posteromediale este un alt mecanism fiziopatologic întâlnit frecvent în regurgitarea mitrală. Comisuroplastia reprezintă o tehnică chirurgicală ce repară simplu și ușor această etiologie. Se realizează suturi din polipropilenă la nivelul foiței anterioare a valvei mitrale până la nivelul segmentului posterior al inelului tendinos. Această procedură exclude aproape în totalitate stenoza mitrală postoperatorie.

c. Cordaje artificiale

Această tehnică a fost descrisă pentru prima dată în anul 1990, dar a devenit din ce în ce mai utilizată ultimii ani, fiind cea mai utilizată tehnică pentru repararea prolapsului cuspelor anterioare și posterioare. Se realizează o sutură la nivelul tendonului mușchiului papilar ce îl leagă de foița valvei mitrale. Cel mai important element este păstrarea coaptației între cuspele anterioare și posterioare.

d. Repararea prin tehnica edge-to-edge

Această tehnică presupune realizarea unei suturi la nivelul porțiunii centrale a cuspelor anterioare și posterioare, astfel formându-se 2 orificii de minimum 2 cm diametru la nivelul valvei mitrale. Prin această tehnică se previne prolapsul valvei.

e. Repararea prin tehnica numită „Foldoplasty”

Această tehnică evită incizia la nivelul cuspelor afectate, relizânduse niște suturi între marginea liberă a cuspei ce suferă prolaps și inelul tendinos de partea opusă. Lungimea foiței valvei este ajustată la minimum 1,5 cm. Această procedură se realizează în combinație cu una din procedurile enumerate mai sus și întotdeauna se asociază cu anuloplastia. Rata de succes este de aproximativ 90%.

f. Anuloplastia

Această tehnică se utilizează după repararea fiecărei valve afectate și este de elecție în regurgitarea mitrală mixomatoasă. [6]

Imediat după operație

După terminarea intervenției chirurgicale pacientul va fi transferat pe secția de anestezie și terapie intensivă (ATI), unde îi vor fi monitorizate atent funcțiile vitale până la trezirea din anestezie. Durata spitalizării va fi în medie între 1 și 3 zile, timp în care pacientul va fi supravegheat pentru eventualele complicații care pot apărea post-operator.

Dieta post-operatorie va fi alcătuită din lichide în mare parte, după externare pacientul putând să își reia treptat obiceiurile alimentare. Pacientul va fi încurajat, de asemenea, să meargă încă din prima zi pentru a evita complicațiile de tipul trombozei venoase.

Evoluție și prognostic postoperator

Intervenția chirurgicală de reparare a valvei mitrale este una sigură, în general, dar asemenea oricărui tip de operație, prezintă o serie de riscuri și posibile complicații. Acestea sunt:

• Hemoragie după lezarea unor structuri vasculare
• Tromboză ce poate conduce la accidente vasculare
• Infecții la locul inciziei
• Endocardită
• Pneumonia
• Insuficiență valvulară
• Stenoză mitrală
• Reacții de tip anafilactoid la anestezice. [7]

Ce urmează după externare?

După externare pacientul va pleca acasă, primind o serie de recomandări din partea echipei medicale. Acesta va reveni la control, în medie după câteva săptămâni, timp în care va trebui să respecte toate indicațiile date de medic. La control pacientul va discuta cu medicul despre eventuale complicații care au apărut după intervenția chirurgicală și va face o serie de analize de sânge și investigații imagistice (ecocardiografie).

Regim și dietă specială

Nu există o dietă specială pentru patologia mitrală. Stilul de viață echilibrat este un factor protector pentru patologia cardiacă în general, prevenind apariția unor condiții medicale asociate regurgitării mitrale.

Dieta echilibrată și adaptată nevoilor fiecărui pacient este esențială pentru un stil de viață sănătos. Consumarea fructelor și legumelor proaspete, a cărnii slabe, a lactatelor degresate și evitarea consumului grăsimilor saturate, a zaharurilor și produselor procesate este recomandată pentru un stil de viață cât mai adecvat.

De asemenea, activitatea fizică este foarte importantă pentru menținerea unui sistem cardiovascular sănătos și pentru starea de sănătate optimă, în general. Activitatea fizică trebuie dozată în funcție de particularitățile patologiei de care suferă pacientul, după intervenția chirurgicală de reparare a valvei mitrale fiind recomandat ca intensitatea efortului fizic să crească gradual.

Viața după intervenția chirurgicală

Perioada de recuperare după intervenția chirurgicală de reparare a valvei mitrale este de câteva săptămâni, timp în care pacientul poate experimenta stări de oboseală excesivă. În general, intervenția chirurgială are o rată mare de succes, remiterea simptomatologiei specifice (fatigabilitate, dificultate în respirație) realizându-se pe o perioadă de câteva săptămâni postoperator. Pacientul trebuie să respecte recomandările igienico-dietetice primite din partea medicului, precum și vizitele medicale periodice care evaluează starea lui de sănătate. [8]

Întrebări frecvente legate de operație

Care este valabilitatea intervenției chirurgicale de reparare a valvei mitrale?

După realizarea intervenției chirurgicale de reparare a valvei mitrale majoritatea pacienților nu au nevoie de o nouă operație, statisticile evidențiind că aproximativ 95% din pacienții operați nu suferă în următorii ani o nouă intervenție chirurgicală a valvei mitrale.

Pacienții pot reveni la activitățile zilnice din trecut?

În general, pacienții ce au suferit o intervenție chirurgicală de reparare a valvei mitrale nu au restricții ale activităților pe care le pot desfășura, dar este recomandat ca efortul fizic să aibă o intensitate gradual crescătoare după intervenție.