Implantarea defibrilatorului intern

Defibrilatorul intern (Implantable Cardioverter Defibrillator) este un dispozitiv dotat cu baterie, implantat sub pielea pacientului (cel mai adesea sub pielea peretelui toracic anterior, imediat sub claviculă sau, mai rar, sub pielea peretelui abdominal), conectat printr-un sistem de fire la inimă, ce are rolul de a înregistra activitatea cardiacă. În momentul în care dispozitivul detectează o activitate cardiacă anormală (cel mai adesea se folosește pentru detectarea tulburărilor de ritm cardiac - în special aritmiile maligne, amenințătoare pentru viața pacientului) acesta livrează o undă de șoc electric care restabilește ritmul cardiac normal (ritmul sinusal - menținut de pacemaker-ul numit nodulul sinoatrial).

Dispozitivul are dimensiuni reduse (aproximativ de mărimea unui ceas de mână) și este alcătuit dintr-un generator de impulsuri electrice, o baterie și un sistem de fire foarte subțiri conectate la anumite situsuri speciale din endocard.

Defibrilatorul intern este sensibil la tulburările de ritm ventriculare (tahicardie ventriculară sau fibrilație ventriculară - ambele aritmii ventriculare foarte grave, ce pun viața pacientului în pericol). În momentul în care defibrilatorul intern sesizează o aritmie ventriculară, acesta trimite un impuls electric ce resetează pacemaker-ul de comandă care a produs aritmia, restabilind astfel ritmul normal al inimii și prevenind apariția unui stop cardiac.

Defibrilatorul intern poate fi, de asemenea, utilizat și pe post de pacemaker, atunci când alura ventriculară (frecvența cu care bate inima) este sub limita fiziologică, menținând o frecvență cardiacă normală. Astfel de situații sunt întâlnite de multe ori după livrarea unui șoc electric ce poate determina bradicardie (frecvență cardiacă redusă).

O inimă sănătoasă își autoîntreține frecvența cardiacă prin două mecanisme: prin pacemakere-le situate în pereții inimii și prin influențele nervoase de la sistemul nervos vegetativ simpatic (SNVS - ce modulează frecvența cardiacă în sensul creșterii acesteia) și parasimpatic (SNVPS - ce scade frecvența cardiacă). Inima poate funcționa și în absența influențelor vegetative simpatice și parasimpatice (ele nu sunt generatoare ale contracțiilor cardiace, doar modulează frecvența cu care inima bate). În mod fiziologic, inima bate în ritm sinusal - adică frecvența cardiacă este impusă de un pacemaker situat în peretele atriului drept - nodulul sinoatrial. Acesta este o formațiune de dimensiuni extrem de reduse ce conține celule specializate ce au capacitatea de a genera potențiale de acțiune transmisibile ce impun o anumită frecvență cardiacă (fiziologic 60-100 bătăi pe minut). De la nodulul sinoatrial impulsul este condus mai departe la nodulul atrioventricular (un alt pacemaker care funcționează în paralel cu nodulul sinoatrial, la o frecvență de 40-60 impulsuri pe minut, dar în mod fiziologic acesta nu impune frecvența cardiacă - el are rol de rezervă în cazul în care activitatea nodulului sinoatrial este oprită). Impulsul este condus mai departe prin fasciculul His și sistemul Purkinje la ventriculi. Deci, circuitul de conducere al impulsului electric este: nodulul sinoatrial - nodulul atrioventricular - fasciculul His și sistemul de fibre Purkinje. [1], [2]

Indicațiile implantării defibrilatorului intern

Implantarea defibrilatorului intern se recomandă următoarelor categorii de pacienți:

• Pacienți care au supraviețuit unui stop cardiac cauzat de o aritmie ventriculară malignă (tahicardie ventriculară sau fibrilație ventriculară)
• Pacienți care suferă de insuficiență cardiacă clasa NYHA II sau III ce asociază sau nu cardiopatie ischemică
• Persoane cu cardiopatie hipertrofică ce prezintă unul sau mai mulți factori de risc pentru moarte subită cardiacă
• Pacienți cu sindrom de QT lung pentru prevenirea morții cardiace subite
• Pacienți cu sindrom Brugada ce au suferit în trecut sincope
• Pacienți cu tahicardie ventriculară polimorfă catecolaminergică ce au suferit sincope sau nu au răspuns tratamentului cu beta-blocante
• Pacienți nespitalizați care sunt în așteptare pentru un transplant cardiac
• Pacienți cu sarcoidoză cardiacă, boala Chagas sau miocardită cu celule gigant [3]

Contraindicațiile implantării defibrilatorului intern

Implantarea defibrilatorului intern nu este indicată pentru:

• Pacienții care nu au o speranță de viață mai mare de un an, chiar dacă îndeplinesc criteriile pentru implantarea defibrilatorului intern
• Pacienții cu tahicardie ventriculară și fibrilație ventriculară continuă, neîncetată
• Pacienții cu patologii grave din sfera psihiatrică, a căror stare mentală poate fi înrăutățită de implantarea unui defibrilator intern
• Pacienți cu insuficiență cardiacă clasa NYHA IV, refractari la medicație și care nu sunt candidați pentru un transplant cardiac
• Pacienți cu sincope a căror cauză este nedeterminată, fără tahiartitmii ventriculare sau alte anomalii structurale cardiace
• Pacienții cu tahicardie ventriculară sau fibrilație ventriculară a căror condiție poate fi ameliorată prin tehnica de ablație (tahiaritmii asociate cu sindromul Wolff-Parkinson-White)
• Pacienții cu tahiaritmii ventriculare a căror condiție medicală este reversibilă (consum de droguri, diselectrolitemii, traumă). [4]

Pregătirea de operație

Pregătirea pentru implantul defibrilatorului intern începe cu informarea pacientului. Medicul este obligat să îi expună pacientului atât beneficiile intervenției chirurgicale, cât și riscurile la care este expus. De asemenea, medicul trebuie să îi prezinte pacientului detalii referitoare la alternativele terapeutice, modul cum se va desfășura intervenția chirurgicală, durata, prețul. Pacientul va fi nevoit să semneze un consimțământ informat în care va declara că este de acord cu procedura la care se va supune. Consimțământul informat este un document medico-legal ce trebuie semnat de pacient înaintea oricărei proceduri medicale. Este recomandat ca pacientul să citească acest document cu maximă atenție și să pună întrebări atunci când ceva este neclar.

Pe de altă parte, informarea este esențială și pentru medic/echipa medicală. Medicul chirurg va face o anamneză detaliată cu ajutorul căreia va afla informații esențiale despre starea de sănătate a pacientului, eventuale reacții alergice medicamentoase, medicația curentă, antecedente personale patologice și antecedente heredocolaterale (antecedente patologice familiale). Chiar și medicul anestezist va trebui să facă o anamneză pacientului pentru a se informa despre istoricul alergic al unor eventuale intervenții chirurgicale anterioare.

Un detaliu foarte important pe care medicul îl poate obține prin anamneza pacientului este medicația curentă pe care acesta o urmează. Există numeroase medicamente (cum ar fi aspirina sau alte anticoagulante) a căror administrare este oprită cu minimum o săptămână înainte de intervenția chirurgicală.

De asemenea, pacientul va fi supus unui control cardiologic amănunțit, unde i se vor efectua mai multe analize-analize de sânge (dozarea marker-ilor cardiaci), electrocardiogramă (ECG), ecocardiografie, etc. Mai pot fi efectuate analize uzuale de sânge (care în general includ și teste de coagulare și hemostază-timp de protrombină), analize ale urinei sau radiografie toracică. Este indicat ca pacientul să aibă la el toate analizele din trecut și să i le prezinte medicului, deoarece pot aduce informații prețioase despre patologii asociate de care pacientul poate să fi uitat. [5]

Intervenția chirurgicală - procedură

Implantarea defibrilatorului intern subcutanat (S-ICD)

Defibrilatorul intern subcutanat este un dispozitiv complet extratoracic utilizat pentru prevenirea morții subite de cauză cardiacă în rândul unei populații cu patologii cardiace complexe, cum ar fi tahiaritmiile ventriculare.

În mod curent, defibrilatorul intern subcutanat este montat pacienților ce au dezvoltat infecții la nivelul defibrilatorului intern transvenos (un alt tip de defibrilator intern) sau au un risc foarte ridicat de a dezvolta o astfel de infecție, pacienților tineri la care accesul venos este foarte complicat din cauza unor defecte structurale cardiace. Defibrilatorul subcutanat este absolut contraindicat persoanelor ce suferă de tahicardii sau bradicardii ventriculare, ce au nevoie de un dispozitiv ce poate funcționa inclusiv ca pacemaker, ceea ce defibrilatorul subcutanat nu poate face.

Montarea defibrilatorului intern subcutanat este mai avantajoasă deoarece exclude o multitudine de riscuri la care pacienții cu defibrilator transvenos se expun (pneumotorax - acumulare de aer în cavitatea pleurală, hemotorax - acumularea de sânge în cavitatea pleurală, lezarea valvei tricuspide sau perforații cardiace cu sau fără tamponadă cardiacă - acumulare de sânge în sacul pericardic ce comprimă cordul.

S-ICD este compus dintr-un generator și un fir. Generatorul este implantat subcutanat pe linia medio-axilară stângă, cel mai adesea în dreptul spațiului intercostal 5-6. Firul merge paralel cu marginea sternală stângă până în dreptul scobiturii suprasternale (scobitura jugulară). Sistemul este compus în total din 3 electrozi: unul se află localizat în interiorul generatorului, iar ceilalți 2 se află la capătul terminal al firului și sunt separați unul de celălalt prin 8 cm. [6]

Intervenția chirurgicală se realizează sub anestezie generală sau sub sedare. Testarea dispozitivului după implantare se face oblgatoriu sub anestezie generală. Pe perioada intervenției chirurgicale, pacientul va fi monitorizat în permanență (funcții vitale).

De-a lungul timpului, s-au dezvoltat mai multe tehnici de abord chirurgical. Prima metodă este cea care presupune 3 incizii - una pe linia medio-axilară stângă pentru implantarea generatorului, iar altele două parasternal stâng-una superioară, alta inferioară. Din cauza faptului că a existat o frecvență tot mai mare a infecțiilor la nivelul inciziei superioare, medicii au ajuns la ce-a de-a doua metodă, metoda celor două incizii - una pentru generator și una pentru fir - parasternal stâng, inferior. [7]

Implantarea defibrilatorului intern transvenos (TV-ICD)

Defibrilatorul intern transvenos sau tradițional este alcătuit dintr-un generator de impulsuri electrice și câteva fire, montându-se subcutanat în regiunea subclaviculară. Diferența dintre defibrilatorul intern subcutanat și cel transvenos este că firele celui de-al doilea sunt poziționate intracardiac prin sistemul venos.

Intervenția chirurgicală de montare a defibrilatorului intern transvenos se realizează sub anestezie locală și sedare. O linie intravenoasă va fi poziționată la nivelul mâinii pacientului pentru administrarea medicației preoperatorii și intraoperatorii. Pacientul va fi conectat în permanență la un dispozitiv care îi înregistrează funcțiile vitale (ECG, saturația de oxigen a sângelui, frecvența cardiacă, tensiunea arterială, frecvența respiratorie).

După sedare urmează igienizarea și dezinfecția zonei unde va fi montat defibrilatorul intern cu soluții antiseptice. Odată ce anestezicul a început să acționeze, medicul va realiza o incizie în zona unde va fi montat dispozitivul. Un cateter (engl. „introducer”) va fi introdus la nivelul unui vas de sânge, având rolul de a direcționa firele generatorului către interiorul inimii. Firele sunt în număr de 2 sau 3, în funcție de tipul generatorului ales. Medicul se va folosi de fluoroscop (un ecran fluorescent și o sursă de raze x) pentru ghidajul firelor.

După ce defibrilatorul intern a fost poziționat, iar firele au ajuns în interiorul inimii, dispozitivul va fi testat pentru a vedea dacă funcționează la parametrii optimi, apoi incizia va fi suturată și zona dezinfectată și bandajată. [8]

Imediat după operație

După finalizarea intervenției chirurgicale, pacientul va fi plasat pe secția de anestezie și terapie intensivă (ATI), acolo unde va fi ținut sub atenta supraveghere a personalului medical, fiindu-i monitorizate în permanență funcțiile vitale. Pacientului îi este recomandat să anunțe personalul medical în caz de dureri sau alte simptome resimțite.

De asemenea, după terminarea efectului sedativului, pacientului i se va face o radiografie toracică pentru evaluarea plămânilor, dar în special pentru a vizualiza dispozitivul.

Durata spitalizării este în medie de 1-2 zile, în funcție de starea de sănătate a pacientului și de modul cum a decurs intervenția chirurgicală.

Evoluția și prognosticul postoperator

Conform studiilor complicațiile apar la un procent de 9% din pacienți, dar în realitate se crede că ar fi mult mai frecvente.

Cele mai frecvente complicații sunt:

• Infecții la locul de implantare sau la nivelul firelor
• Sângerări la locul de implantare
• Perforații ale vaselor în care s-au introdus firele
• Pneumotorax [9]

Ce urmează după externare?

După externare, pacientul va pleca acasă, unde va respecta instrucțiunile și sfaturile medicului pentru a evita eventualele probleme. Este recomandat ca pacientul să anunțe medicul în cazul oricărui simptom care apare.

În principiu, pacientul va fi apt să se întoarcă la rutina zilnică în câteva zile (urmând indicațiile medicului). Acesta va trebui să evite ridicarea de greutăți sau eforturile intense pe o perioadă de câteva săptămâni.

Pacientul va primi instrucțiuni despre ce trebuie să facă după ce dispozitivul livrează un șoc.

După implantare, dispozitivul are nevoie de evaluări regulate unde se va verifica nivelul de funcționalitate, nivelul bateriei și se vor vizualiza eventualele evenimente majore înregistrate de aparat.

Regim și dietă specială

Nu există o dietă sau un stil de viață specific pentru pacienții cu defibrilator intern, dar există o serie de recomandări general valabile pentru pacienții cu tulburări cardiovasculare.

În primul rând, menținerea unei greutăți optime este esențială pentru sănătatea inimii, a vaselor de sânge și pentru prevenția apariției altor patologii din sfera cardiovasculară. Pacienții pot merge la consultație la un medic specialist în diabet nutriție și boli metabolice cu ajutorul căruia va reuși să întocmească un plan pentru scăderea în greutate sau, dacă nu este cazul, pentru menținerea greutății. Pacienții pot verifica și singuri dacă greutatea pe care o au este adecvată prin calcularea indicelui de masă corporală (IMC). Un indice de masă corporală crescut este asociat cu o frecvență mai mare a patologiilor cardiace (hipertensiune arterială, ateroscleroză, aritmii, infarct miocardic acut). De asemenea un IMC mare este asociat și cu tulburări metabolice (dislipidemie, diabet zaharat), ce au răsunet și asupra patologiei cardiovasculare.

Consumul de alcool are efect proaritmogen și efecte negative asupra sistemului nervos și endocrin. Tulburările nervoase și endocrine pot afecta activitatea cardiacă, în sensul creșterii riscului de aritmii. De asemenea și fumatul are efecte proaritmogene, de aceea pacienților cu ICD le este recomandat să renunțe la fumat.

Dieta trebuie să fie variată, săracă în grăsimi de tip saturat, bogată în fructe și legume, fibre, proteine și săracă în zaharuri procesate sau alte alimente ultra-procesate. Din punct de vedere cantitativ și calitativ mâncarea trebuie să fie adaptată nevoilor pacientului și gradului de efort fizic.

Efortul fizic (activitatea fizică) este un alt element extrem de important pentru prevenirea aritmiilor cardiace, precum și a altor patologii cardiovasculare. [10]

Viața cu defibrilator intern

Există o serie de recomandări pe care pacientul cu defibrilator intern trebuie să le urmeze toată viața:

• Pacientul trebuie să aibă în permanență o brățară sau un card pe care să fie menționat faptul că are defibrilator intern
• Pacientul trebuie să evite locurile în care există un câmp electromagnetic puternic, cum ar fi fabricile din industria auto
• Există unele restricții referitoare la realizarea unui examen RMN, ce trebuie discutate cu medicul înaintea efectuării acestuia
• În timpul activităților recreaționale sau sporturilor pacienților le este recomandat să evite traumele la nivelul defibrilatorului intern
• Înaintea oricărei intervenții medicale pacientul trebuie să anunțe medicul că are defibrilator intern
• După fiecare șoc pe care îl livrează dispozitivul, pacientul trebuie să facă un consult cardiologic

Întrebări frecvente legate de operație

Cât ține bateria dispozitivului?

În general bateria ține aproximativ 6-12 ani, în funcție de dispozitivul utilizat și tipul de baterie.

Cum este schimbată bateria?

Bateria este schimbată printr-o intervenție chirurgicală prin care medicul obține acces la generatorul dispozitivului, înlocuind bateria veche cu una nouă.