Chirurgia în insuficiența venoasă cronică

Insuficiența venoasă cronică reprezintă o patologie frecvent întâlnită în rândul populației, care în evoluția ei asociază o simptomatologie variată datorată hipertensiunii venoase. Afecțiunea este inițial asimptomatică, cu evoluție lentă, tabloul clinic cuprinzând o serie de semne și simptome specifice, în funcție de stadiul patologiei:

• inițial - edem al extremităților secundar extravazării plasmei în spațiul interstițial din cauza hipertensiunii venoase,
• tardiv - modificări trofice ale tegumetelor extremităților, mai exact lipodermatoscleroză, ce este cauzată de extravazarea elementelor figurate din vene în spațiul interstițial.

Ulcerul varicos este o complicație ce apare ca urmare a unor injurii minore asupra tegumentelor, hipertensiunea venoasă fiind cauza blocării procesului de vindecare.

Prevalența mare a patologiei are un impact socio-economic important, având în vedere costurile legate de tratament și faptul că patologia este una ireversibilă în cele mai multe cazuri.

Pentru a înțelege mai bine fiziopatologia insuficienței venoase cronice este necesar a fi înțeleasă anatomia și fiziologia sistemului venos. Astfel, trebuie făcută distincția între sistemul venos profund și cel superficial al membrelor inferioare. Sistemul venos superficial cuprinde vene ce traversează dermul, iar cel profund vene ce se află profund față de fasciile musculare, cele două sisteme fiind conectate prin vene perforante. Venele profunde, de calibru mare, conțin formațiuni derivate din intima peretelui acestora numite valve ce asigură unidirecționalitatea fluxului sangvin.

Din punct de vedere fiziopatologic, insuficiența venoasă cronică este legată de două mari procese: obstrucția și refluxul. Refluxul venos este cauzat de incompetența valvulară, inflamația peretelui venos sau hipertensiunea venoasă. Obstrucția este secundară unor evenimente trombembolice-tromboza venoasă profundă sau tromboza venelor din pelvis. În unele cazuri de insuficiență venoasă cronică există o combinație între reflux și obstrucție. [1]

Diagnosticul insuficienței venoase cronice se bazează pe istoricul bolii, simptomatologia pacientului și teste diagnostice. Gold-standard-ul este reprezentat de ecografia Doppler, metodă imagistică ce utilizează ultrasunete și prin care se apreciază structura vaselor sanguine de la nivelul membrelor inferioare. De asemenea, venografia poate fi recomandată, aceasta fiind o metodă imagistică radiologică prin care se vizualizează anatomia venelor dintr-un segment al corpului. [2]

Intervenția chirurgicală în insuficiența venoasă cronică

Există două opțiuni terapeutice pentru insuficiența venoasă cronică, respectiv tratamentul conservativ și cel invaziv.

• Tratamentul conservativ se bazează pe terapia compresivă și medicația venotonică (flebotonică).
• Tratamentul invaziv, așa cum sugerează numele, este reprezentat de diferite intervenții chirurgicale, printre care scleroterapia, ablația, stripping-ul venos, bypass-ul și reconstrucția valvulară.

Pregătirea de operație

Pregătirea preoperatorie este o etapă fundamentală din cadrul oricărei intervenții chirurgicale. Medicul va realiza o anamneză detaliată a pacientului prin intermediul căreia va obține informații importante despre starea generală de sănătate a acestuia, istoricul bolii, antecedentele heredocolaterale și patologiile asociate. De asemenea, o altă informație esențială pentru medic este medicația curentă pe care pacientul și-o administrează. Unele medicamente pot crea probleme intraoperatorii - spre exemplu anticoagulantele care pot conduce la hemoragii masive, motiv pentru care administrarea acestora va trebui întreruptă cu minimum o săptămână înainte de intervenția chirurgicală.

Pe lângă consultul realizat de chirurgul vascular, pacientul va trebui să fie consultat de un medic anestezist care va face, din nou, o anamneză prin care va obține date despre starea de sănătate a pacientului, greutate, comorbidități și eventualul istoric de reacții adverse la anestezii anterioare. Toate aceste informații sunt esențiale pentru a putea realiza anestezia în condiții de siguranță.

Informarea este duală, în ambele sensuri - medicul se informează despre pacient și îl informează pe acesta. Pacientul trebuie să fie informat despre modul în care va decurge intervenția chirurgicală, riscurile și posibilele complicații ale acesteia, costuri etc.

Un alt aspect foarte important în pregătirea preoperatorie este semnarea de către pacient a consimțământului informat, un document medico-legal ce atestă faptul că pacientul este de acord cu procedurile terapeutice la care va fi supus.
Pacientului îi este interzis consumul de alimente și băuturi cu minimum 8 ore înaintea operației în cazul în care intervenția chirurgicală este realizată cu anestezie generală, deoarece ar putea crea greață și vomă, cu riscul dezvoltării pneumoniei de aspirație, infecție localizată la nivel pulmonar datorată inhalării corpurilor străine (bol alimentar). [3]

Intervenția chirurgicală-procedură

Scleroterapia

Varicele pot fi definite ca fiind dilatații ale venelor superficiale ale membrelor inferioare ce apar secundar hipertensiunii venoase și insuficienței valvulare, prevalența lor fiind de 20-25% pentru sexul feminin și 10-15% pentru cel masculin. Varicele se observă cel mai bine când pacientul stă în ortostatism, atunci când sângele din sistemul venos este distribuit preferențial în zonele declive ale organismului, crescând astfel presiunea venoasă din membrele inferioare. Deși aparent fără importanță clinică la prima vedere, acestea sunt cauza unor complicații serioase, cum ar fi lipodermatoscleroza, tromboflebită superficială, celulită, edem și ulcer varicos, varicele fiind considerate unul din semnele principale ale insuficienței venoase cronice. Procedura constă în injectarea unei cantități de sodiu tetradecil sulfat (STS), în concentrație diferită în funcție de vena afectată. Scleroterapia se recomandă atât pentru tratarea varicelor, cât și pentru tratamentul telangiectaziilor.

În cele mai multe cazuri scleroterapia se realizează prin tehnica Fegan. Vena varicoasă se localizează, apoi este canulată cu ajutorul unui ac fin prin care se introduce STS. Înainte de injectare se va aspira o cantitate mică de sânge în seringă pentru a verifica dacă acul este poziționat corect, în lumenul vasului. Pacientul va fi poziționat cu membrele inferioare ridicate pentru a permite drenajul sângelui. Aproximativ 0,5-1 ml de substanță sclerozantă va fi injectată în fiecare loc, apoi se va presa cu ajutorul degetului superior și inferior de locul injectării. Pacientului îi va fi recomandat să poarte pentru 3 luni un bandaj compresiv. După intervenția chirurgicală, acesta va fi ținut pentru aproximativ o oră sub supraveghere medicală pentru a depista precoce o eventuală reacție anafilactică la substanța sclerozantă. [4]

Ablația

În sens general, termenul de „ablație” face referire la distrugerea și îndepărtarea unei anumite structuri (în cazul de față o venă) din organism. Ablația prin radiofrecvență este o procedură terapeutică minim-invazivă ce se pretează pentru tratamentul insuficienței venoase cronice, în special pentru închiderea venelor ce prezintă reflux. [5]

Pentru a îmbunătății calitatea vieții pacientului și a reduce frecvența complicațiilor și riscul morbidității s-au dezvoltat o serie de tehnici minim-invazive ca alternativă la chirurgia clasică (ligaturarea venelor și stripping-ul venelor safene mari și mici). În ultimul secol, chirurgia clasică a fost considerată gold standard-ul pentru tratarea insuficienței venoase cronice, în special pentru incompetența venelor safene. Însă, chirurgia clasică presupune o serie de dezavantaje, cum ar fi durerea postoperatorie, dezvoltarea hematoamelor sau a paresteziilor datorate distrucției fibrelor nervoase din zonă în urma stripping-ului. Scopul ablației endovasculare (endovenoase) este de a oblitera permanent lumenul venelor incompetente. Pacienții candidați pentru această intervenție chirurgicală sunt cei ce prezintă semnele și simptomatologia specifică insuficienței venoase cronice, în special cei cu reflux venos (clasa C3, conform clasificării CEAP a insuficienței venoase cronice).
Astfel, ultrasonografia este esențială nu numai pentru diagnostic, ci și pentru realizarea ghidajului în intervenția chirurgicală de ablație. Există mai multe tehnici de ablație endovasculară, respectiv prin laser, radiofrecvență și aburi.

Ablația prin laser are ca scop principal obliterarea lumenului venos (vena safenă) ce prezintă reflux. În acest scop, o fibră laser este introdusă în lumenul vascular al venei, iar energia produsă este absorbită de sânge și peretele venos. Energia absorbită este transformată în energie termică, în urma procesului de fototermoliză. După ce se ajunge la temperatura optimă, peretele venos este distrus în totalitate, iar lumenul venos este obliterat. În tot acest timp, pacientul va sta într-o poziție specifică, numită poziția anti-Trendelenburg. Vena va fi puncționată în zona distală față de locul unde apare refluxul venos. Prin acul de puncție va fi introdus un fir până la nivelul joncțiunii safenofemurale. Se va realiza o mică incizie, acul va fi scos, iar cateterul va fi avansat de-a lungul firului de ghidaj, apoi se va verifica poziția cateterului prin ultrasonografie. [6]

O altă procedură de ablație este cea realizată prin unde de radiofrecvență. Prin această tehnică se distruge peretele venos utilizând curent electric alternativ, ce este convertit în căldură ce distruge permanent vasul de sânge. Tehnica operatorie este similară cu cea din ablația prin laser.

A treia procedură de ablație termică este ablația cu aburi. Vena este puncționată cu ajutorul unui ac și sub ghidaj ultrasonografic, apoi cateterul este introdus prin gaura realizată prin puncționare și avansat până ajunge la 2-3 cm inferior de joncțiunea safenofemurală. Pacientul va sta în poziția Trendelenburg. Temperatura optimă a aburului este de 120°C, temperatură la care se realizează distrucția termică a peretelui venos. Are loc un proces necro-inflamator al venei asociat cu tromboză.

O altă procedură de ablație a fost dezvoltată și anume ablația mecanochimică, ce utilizează un dispozitiv (cateter) numit ClariVein. Avantajul acestei tehnici este că se evită utilizarea anesteziei tumescente, ca în cazul ablației termice, iar riscul de distrucții nervoase este minimizat deoarece nu se utilizează energie termică.

Cateterul ClariVein conține un dispozitiv rotativ, iar la capăt prezintă o mică sferă cu rol în ghidajul ultrasonografic. Metoda mecanochimică realizează obliterarea lumenului venos prin rotații ale cateterului (3.500 rotații/minut) ce produc leziuni ale intimei vasculare, rezultând spasm venos ce facilitează acțiunea substanței sclerozante, care va fi injectată concomitent.

Stripping-ul venos

Ligaturarea venei safene și stripping-ul venos (flebectomia) reprezintă o intervenție chirurgicală minoră menită să trateze insuficiența venoasă cronică acompaniată de incompetența venei safene (incompetența valvulară ce conduce la reflux venos). [7]

ntervenția chirurgicală se realizează cu anestezie generală sau rahidiană-rahianestezie (ceea ce înseamnă că pacientul va fi conștient, dar nu va simți durere de la nivelul coloanei lombare în jos).

Operația durează aproximativ 2-3 ore, timp în care medicul va realiza o incizie în zona inghinală și una în zona gambei prin care, cu ajutorul strip-ului va tracționa vena safenă, după ligaturarea acesteia pentru a preveni hemoragia. În general, pacienții sunt externați la o zi după intervenția chirurgicală, recuperarea completă realizându-se după o perioadă de 2-3 săptămâni. [8]

Bypass-ul venos

Intervenția chirurgicală de bypass venos se realizează sub anestezie generală și constă în redirecționarea fluxului sanguin în jurul unui segment de venă obliterat. Medicul realizează o incizie superior și inferior de locul obstrucției și conectează o grefă între cele 2 porțiuni de venă, grefă care reprezintă un segment de venă preluat din altă parte a corpului, realizându-se astfel o redirecționare a circulației în jurul blocajului. Intervenția chirurgicală durează în medie 3-5 ore, iar perioada de spitalizare este de aproximativ o săptămână. [9]

Reconstrucția valvulară

Prin intermediul experienței acumulate în ultimele decenii, reconstrucția valvulară a devenit una dintre mijloacele de management importante al pacienților cu insuficiență venoasă cronică. Prin reconstrucția valvulară se realizează oprirea refluxului datorat incompetenței valvulare. Intervenția chirurgicală se adresează pacienților cu simptomatologie severă a insuficienței venoase cronice.

Astfel, operația presupune deschiderea venei și scurtarea cuspelor valvelor afectate (valvele afectate prezintă cuspe elongate) prin realizarea unor suturi precise. [10]

Imediat după operație

După terminarea intervenției chirurgicale unii pacienți pot necesita transferul pe secția de Anestezie și Terapie Intensivă (ATI) unde le vor fi monitorizate cu atenție funcțiile vitale. Pacienții vor primi medicație antialgică și anticoagulantă (pentru a preveni evenimentele trombembolice). Terapia anticoagulantă este specifică fiecărui pacient, durata administrării medicației și tipul acesteia fiind stabilită de către medic. De asemenea, medicul îi va oferi pacientului un set de recomandări pentru o recuperare postoperatorie cât mai rapidă și eficientă. [11]

Evoluția și prognosticul postoperator

În general, evoluția postoperatorie este una favorabilă, dar asemenea oricărei intervenții chirurgicale există o serie de complicații care pot apărea.

În cazul intervenției de scleroterapie cele mai frecvente complicații ce pot apărea sunt durerea și hiperpigemntarea zonelor injectate. Ablația are ca posibile complicații hemoragiile secundare lezării unor structuri vasculare și infecțiile localizate în zona inciziei. În ceea ce privește stripping-ul venos s-a observat o prevalență crescută a lezării unor structuri vasculo-nervoase și reapariția venelor varicoase. Bypass-ul venos are ca posibile coplicații lezarea unor structuri vasculare și infecții ale zonei incizate. În cazul intervenției chirurgicale de reconstrucție vasculară s-a decelat o serie de complicații cum ar fi tromboza venoasă profundă, trombembolismul pulmonar, hematoame și infecții ale zonei incizate.

Ce urmează după externare?

În momentul externării pacientul va primi un set de recomandări din partea medicului ce vor trebui urmate pentru a preveni eventualele complicații postoperatorii. Una dintre recomandări face referire la purtarea ciorapilor compresivi ce ajută la menținerea unei întoarceri venoase optime la nivelul membrelor inferioare, prevenind edemul și durerile. De asemenea, efectuarea efortului fizic moderat precum mersul pe jos se află printre recomandări.

Pacientul va trebui să se întoarcă la spital după o perioadă stabilită de medic în funcție de particularitățile intervenției chirurgicale pentru efectuarea unui control.

Regim și dietă specială

Nu există o dietă specială pentru pacienții cu insuficiență venoasă cronică. Cel mai important aspect este urmarea unui stil de viață cât mai echilibrat posibil pentru ca pacientul să ajungă la o greutate optimă care să nu suprasolicite sistemul venos. Astfel, alimentația trebuie să fie diversificată și adaptată din punct de vedere calitativ și cantitativ la necesitățile pacientului. Efortul fizic este de asemenea recomandat, însă intensitatea acestuia trebuie crescută progresiv postoperator. Mersul pe jos este una din cele mai adecvate modalități de a face efort pentru pacienții cu insuficiență venoasă cronică deoarece implică contracția mușchilor membrelor inferioare ceea ce se traduce prin activarea pompei musculare ce asigură o întoarcere venoasă optimă.

Terapia compresivă este un element fundamental în management-ul insuficienței venoase cronice. Ciorapii compresivi contribuie la menținerea unei presiuni venoase pozitive și asistă musculatura la realizarea pompei musculare, întoarcerea venoasă a sângelui din membrele inferioare fiind facilitată.

Se recomandă, de asemenea, evitarea menținerii poziției ortostatice pentru o perioadă îndelungată deoarece această poziție favorizează acumularea sângelui în zonele declive ale corpului, respectiv în membrele inferioare, ducând la dilatarea acestora în timp. Pacienții pot să își ridice membrele inferioare la 45 de grade și să mențină poziția cât timp stau în pat pentru a facilita întoarcerea venoasă a sângelui.

Evitarea fumatului este un alt element important, substanțele nocive din fumul de țigară fiind dăunătoare pentru vasele de sânge. [12]

Viața după intervenția chirurgicală

În marea majoritate a cazurilor se constată o îmbunătățire a calității vieții pacienților operați ce suferă de insuficiență venoasă cronică. Cu toate acestea, este foarte important de reținut faptul că terapia suportivă este una de tip cronic și se va menține pe toată durata vieții pentru încetinirea evoluției bolii și profilaxia reapariției simptomatologiei specifice. Terapia suportivă constă în două mari elemente: terapia compresivă (ciorapii compresivi) și cea medicamentoasă (vasotonică).

Întrebări frecvente legate de intervențiile chirurgicale

Care este cea mai gravă complicație care poate apărea dacă patologia rămâne netratată?

Una dintre cele mai frecvente complicații ce pot apărea este tromboza venoasă profundă, condiție medicală de multe ori fatală prin evoluția sa ce constă în formarea de trombi în vasele profunde ale membrelor inferioare. Acești trombi pot migra până la nivelul arterelor pulmonare pe care le blochează producând trombembolismul pulmonar, patologie extrem de severă cu prognostic rezervat. O altă complicație frecventă este apariția ulcerului varicos.

Care este durata perioadei de recuperare după intervenția chirurgicală?

Recuperarea după intervenția chirurgicală depinde de tipul acesteia: invazivă sau minim-invazivă. Pentru intervențiile chirurgicale minim invazive perioada este semnificativ mai scurtă (aproximativ o săptămână). Recuperarea după o intervenție chirurgicală clasică poate dura de la 2 la 4 săptămâni.

Sumar

• Insuficiența venoasă cronică reprezintă o patologie a venelor membrelor inferioare ce se caracterizează prin insuficiență valvulară, reflux venos și dilatații excesive a venelor.
• Cele mai utilizate intervenții chirurgicale în management-ul insuficienței venoase cronice sunt scleroterapia, ablația, stripping-ul venos, bypass-ul și reconstrucția valvulară.
• Chiar dacă au o rată de succes mare, intervențiile chirurgicale prezintă o serie de riscuri și posibile complicații, cum ar fi hemoragia, infecțiile la locul inciziei și paralizia unui membru.
• Terapia suportivă postoperatorie trebuie urmată toată viața și constă în terapie compresivă și terapie medicamentoasă vasotonică.
• Schimbarea stilului de viață este fundamentală pentru oprirea evoluției patologiei și profilaxia reapariției simptomatologiei după intervenția chirurgicală.