Intervenția chirurgicală în tratamentul anevrismului ventricular

Ce reprezintă anevrismul ventricular?

Anevrismul ventricular este o complicație mecanică post-infarct miocardic acut ce se caracterizează prin bombarea peretelui ventricular slăbit, manifestându-se cel mai frecvent la nivel ventricular stâng, cu numeroase consecințe locale și hemodinamice.
Apariția complicațiilor mecanice după producerea unui infarct miocardic acut este asociată cu o reducere semnificativă a speranței de viață pe termen scurt și lung. [1]

În urma producerii infarctului miocardic zona devascularizată se fibrozează ceea ce se traduce printr-o fragilitate mare a peretelui ventricular, fiind vulnerabil la formarea anevrismului.

Se estimează că anevrismul ventricular stâng se dezvoltă în urma unui infarct miocardic acut la 10-35% dintre pacienți. Datorită îmbunătățirii managementului infarctului miocardic acut (angioplastie și stentare) prevalența acestei complicații mecanice a scăzut semnificativ în ultimele decenii.

Despre intervenția chirurgicală

Intervenția chirurgicală de reconstrucție a peretelui ventricular afectat de anevrism poartă denumirea de anevrismectomie ventriculară stângă și constă în excizia țesutului miocardic necrozat și refacerea formei ventriculului stâng. Indicațiile procedurii:

Insuficiență cardiacă congestivă

Scopul intervenției de anevrismectomie în cazul pacienților cu insuficiență cardiacă congestivă și volum ventricular crescut este reducerea volumului telediastolic al ventriculului stâng. Funcția cardiacă se ameliorează prin reducerea stresului parietal și minimizarea regurgitării mitrale. După anevrismectomie majoritatea pacienților trec de la insuficiență cardiacă clasa IV NYHA la clasa I sau II, ceea înseamnă că utilizarea digoxinei sau a diureticelor nu mai este necesară în multe cazuri.

Tahicardia ventriculară refractară

Formarea anevrismului ventricular stâng afectează, pe lângă cinetica segmentară și conductibilitatea și automatismul cardiac, apărând frecvent episoade de aritmii maligne, amenințătoare de viață. Intervenția chirurgicală de anevrismectomie se impune în cazul pacienților cu aritmii maligne deoarece s-a constatat că aceasta poate întrerupe circuitele de reintrare de la nivelul ventriculului stâng.

Episoade tromboembolice recurente

Autopsiile realizate pe pacienți cu anevrism de ventricul stâng au demonstrat faptul că riscul de tromboză murală este de peste 50% cu risc iminent de producere a accidentelor tromboembolice periferice. Chiar dacă intervenția de anevrismectomie s-a dovedit eficientă în profilaxia episoadelor tromboembolice, se impune terapia anticoagulantă și observarea rezultatelor înainte de a trece la chirurgia reparatorie a anevrismului. Efectuarea repetată a ecocardiografiilor poate decela trombi murali ce se ancorează la peretele ventricular printr-un pedicul îngust, în acest caz pacienții fiind candidați pentru intervenția în scop profilactic.

Angina refractară

Durerea toracică recurentă a fost pusă pe seama apariției anevrismului, însă eficiența reală a intervenției chirurgicale de reconstrucție ventriculară este discutabilă, fiind vorba despre un simptom care nu poate fi evaluat obiectiv (apare fenomenul placebo).

Ruptura peretelui ventricular liber

Intervenția de reconstrucție ventriculară poate preveni ruptura peretelui ventricular liber în cazul pacienților cu anevrism ventricular stâng, prevenind totodată și moartea subită cardiacă. [2]

Pregătirea preoperatorie

Scopul principal al intervenției chirurgicale de anevrismectomie post infarct miocardic acut este eliminarea porțiunilor de asinergie și reconstrucția geometriei fiziologice a ventriculului stâng.

Un bun management al acestor pacienți este important pentru succesul tratamentului. Pregătirea preoperatorie reprezintă totalitatea procedurilor medicale și medico-legale realizate înainte de începerea intervenției chirurgicale.

Un prim pas în pregătirea preoperatorie a pacientului este semnarea consimțământului informat, un document medico-legal care atestă că pacientul este de acord cu procedura medicală la care va fi supus.

De asemenea, un set de investigații generale, dar în special cardiologice și chirurgicale se vor efectua preoperator. Analizele de sânge uzuale trebuie să includă glicemia, sideremia, hemoleucograma completă, ionograma completă, funcția hepatică, funcția renală și enzimele de necroză miocardică. Acestea oferă informații despre starea de sănătate generală a pacientului și permit medicului să identifice eventualele disfuncții ale unui anumit organ.

Anamneza este esențială, orientând medicul spre un diagnostic de etapă. Medicul va evalua simptomatologia pacientului, evoluția acesteia în timp și va formula un diagnostic de etapă ce direcționează managementul pacientului spre anumite investigații mai complexe.

Ecocardiografia transtoracică și transesofagiană este esențială în evaluarea preoperatorie a pacientului. Se vor face măsurători repetate ale volumului cavității ventriculare stângi, se va măsura volumul anevrismului, se va evalua cinetica segmentară (obiectivarea zonelor de akinezie și diskinezie) și, poate cel mai important, se va măsura fracția de ejecție a ventriculului stâng. S-a demonstrat în numeroase studii că o fracție de ejecție de peste 30% este corelată cu o supraviețuire la 5 ani de 77%, iar o fracție de ejecție inferioară valorii de 30% este asociată cu o supraviețuire la 5 ani de 64%. Fracția de ejecție a ventriculului stâng (FEVS) este un bun indicator al gradului de insuficiență cardiacă și estimează rata de supraviețuire la 5 ani postoperator. De asemenea, se vor evalua și competența valvelor pentru a stabili dacă este necesară înlocuirea acestora concomitent cu intervenția de ventriculografie.
Electrocardiograma este, de asemenea, importantă. Ea se realizează în scopul decelării eventualelor tulburări de ritm sau de conducere, mai ales în situația unui anevrism ventricular post infarct miocardic deoarece aritmiile maligne fac parte din complicațiile electrice și de conducere ale infarctului miocardic.
Rezonanța magnetică nucleară cardiacă este utilă pentru vizualizarea geometriei ventriculului stâng și pentru măsurarea cu exactitate a dimensiunilor anevrismului.
Toți pacienții care urmează a fi supuși intervenției chirurgicale de anevrismectomie și reconstrucție ventriculară necesită cateterism cardiac ce trebuie să includă ventriculografia stângă și arteriografia coronariană.
Consultul anesteziologic face parte obligatoriu din managementul preoperator al pacientului, având în vedere riscurile anesteziei generale. Pacientul trebuie să declare eventualele reacții adverse ale unor anestezii precedente, precum și medicația pe care și-o administrează în mod curent.

Scopul acestor proceduri medicale din etapa preoperatorie este decelarea eventualelor patologii asociate și corectarea lor pentru creșterea ratei de succes a tratamentului chirurgical. Este importantă colaborarea și comunicarea dintre medic și pacient în vederea diagnosticării comorbidităților care ar putea crea probleme intraoperatorii.

Tehnica operatorie

Tratamentul chirurgical al anevrismelor ventriculare stângi a fost introdus în anul 1944 de către Claude S. Beck care a ranforsat peretele ventriculului stâng afectat de anevrism cu ajutorul unei porțiuni din fascia lata, reducând astfel riscul de dilatare excesivă și de ruptură a peretelui ventricular.

Likoff și Bailey au aplicat o metodă de ventriculoplastie diferită, în 1955: au aplicat un clamp la nivelul bazei anevrismului, apoi au practicat excizia porțiunii dilatate a ventriculului și sutura peretelui ventricular.

Ulterior, tehnicile chirurgicale au evoluat, iar cu acestea a evoluat și rata de succes a intervenției de ventriculoplastie.

Intervenția chirurgicală de reconstrucție ventriculară după producerea unui anevrism mural cunoaște o serie de tehnici individuale, adaptate fiecărei entități clinice.

Plicaturarea (engl. Plication)

Plicaturarea externă este o tehnică de reconstrucție ventriculară bazată pe principii și manevre chirurgicale relativ simple, fiind rezervată următoarelor categorii de pacienți:

• Pacienți ce prezintă un anevrism ventricular stâng de dimensiuni reduse, fără trombi murali;
• Pacienți ce nu prezintă o disfuncție ventriculară stângă severă (au fracția de ejecție - FEVS prezervată);
• Pacienții ce nu prezintă o presiune telediastolică mare a ventriculului stâng.

Principiul de bază este următorul: procedura constă în sutura dublă a celor doi pereți opuși ai anevrismului, apoi, utilizând o bandă de teflon se încearcă reconstrucția geometrică a ventriculului stâng. [3]

Tehnica Cooley

În anul 1958 Cooley a realizat prima intervenție de rezecție a unui anevrism ventricular, utilizând bypass-ul cardiopulmonar. Bypass-ul cardiopulmonar este cunoscut și sub denumirea de circulație extracorporeală, constând într-o serie de proceduri și dispozitive care funcționează asemeni unei inimi artificiale, pompând sângele în organismul uman.

Cardioplegia se utilizează în situații particulare, cum ar fi necesitatea unor proceduri adiționale (bypass coronarian, înlocuire valvulară). Cardioplegia reprezintă o procedură esențială în chirurgia cardiovasculară, realizându-se cu ajutorul unor substanțe farmacologice care opresc inima un timp limitat pentru a facilita manevrele chirurgicale. Cardioplegia se asociază obligatoriu circulației extracorporeale. Această procedură nu este esențială în cazurile în care se dorește efectuarea doar a ventriculoplastiei (anevrism izolat), intervenția de reconstrucție putând fi efectuată în timp ce inima pompează sânge (se poate induce fibrilația dacă valva aortică este competentă).

Abordul chirurgical se realizează prin sternotomie mediană, fiind deci o intervenție pe cord deschis.

Se realizează o serie de incizii la nivelul peretelui ventricular, în funcție de localizarea anevrismului. Inciziile se practică, de regulă, paralel cu artera descendentă anterioară și posterioară. Resecția se realizează lăsând aproximativ 1 cm de țesut fibrozat (de la nivelul anevrismului) pentru sutură, care se face în două straturi.

În cazul anevrismelor anterioare țesutul de necroză se întinde inclusiv la nivelul septului interventricular. Din moment ce tehnica de reparație liniară nu se adresează corecției anevrismului ventricular asociat cu mișcările paradoxale ale ventriculului stâng sau cu afectarea funcției contractile, Cooley a descris mai multe tehnici pentru rezolvarea acestei probleme.

Cooley descrie două tehnici de septoplastie care au devenit răspândite, cunoscute și utilizate pe scară largă:

• În cazul primei tehnici, plicaturarea septului interventricular este realizată cu ajutorul unor suturi separate;
• A doua tehnică utilizează petice de Dacron pentru sutura porțiunii anevrismale a septului interventricular. Această tehnică de septoplastie se utilizează în special în cazul anevrismelor septale asociate cu îngustarea severă a septului în vederea evitării perforării acestuia.

Ambele tehnici de septoplastie sunt eficiente în eliminarea mișcărilor paradoxale ventriculare, dar crează zone de akinezie la nivelul ventriculului stâng, care, în teorie, ar putea agrava insuficiența cardiacă congestivă.

Tehnica Stoney

În 1973 Stoney a sugerat o modificare a tehnicii de reparare liniară a anevrismelor anteroseptale. După rezecția anevrismului este importantă examinarea endocardului și identificarea joncțiunii dintre zona de necroză și miocardul viabil. Astfel, marginea laterală a miocardului este suturată (prin sutură continuă) la nivelul septului interventricular. Tehnica presupune și unele riscuri, o parte din pacienți prezentând postoperator tahiaritmii ventriculare.

Tehnica Dor

După deschiderea anevrismului, medicul examinează endocardul și identifică cu exactitate marginea circumferențială dintre zona de necroză și zona de miocard viabil. Scopul acestei metode este de a reda ventriculului stâng geometria sa anatomică și de a crea condițiile necesare astfel încât fibrele miocardice să-și recapete orientarea lor normală. Se utilizează un patch din Dacron sau pericard pentru a închide incizia realizată în scopul rezecției anevrismului, apoi se aplică un gel adeziv și se suturează peretele ventriculului stâng. Tehnica Dor are patru mari avantaje:

• Permite excluderea zonei akinetice din septul interventricular;
• Permite crearea unei geometrii fiziologice;
• Permite păstrarea arterei descendente anterioare pentru grefare ulterioară;
• Permite utilizarea materialelor biologice proprii (pericard). În cazul materialelor prostetice apar adeziuni permanente la nivel pericardic.

Inițial, chirurgii ce utilizau tehnica Dor nu considerau necesară revascularizarea zonei ischemice, dar experiența ulterioară a demonstrat faptul că revascularizarea arterei coronare afectate promovează recuperarea funcțională a peretelui și septului ventricular.

Tehnica Jatene

Tehnica Jatene implică deschiderea anevrismului, inspectarea cavității acestuia și trombectomia (în cazul existenței trombilor murali în ventriculul stâng). Se realizează suturi circulare (în general pe două rânduri) exact în zona de demarcație dintre țesutul miocardic indemn și cel sănătos. Se preferă realizarea procedurii pe inima funcțională deoarece cardioplegia face dificilă localizarea și identificarea limitei dintre țesutul necrozat și cel viabil. După realizarea ventriculotomiei incizia este închisă cu sau fără utilizarea patch-urilor. [4]

Imediat după operație

După intervenția chirurgicală pacientul este transferat pe secția de Anestezie și Terapie Intensivă. Aici, pacientul va sta până la recuperarea parțială pentru monitorizare permanentă. Se vor avea în vedere eventualele complicații postoperatorii, în special cele de la nivelul plăgii chirurgicale și cele cardiovasculare. Monitorizarea electrocardiografică continuă este esențială pentru decelarea rapidă a episoadelor de tahiaritmie ventriculară (aritmii maligne) care apar frecvent post intervenție chirurgicală pe cord. De asemenea, se vor monioriza continuu parametrii hemodinamici - tensiune arterială, frecvență cardiacă, frecvență respiratorie, saturație de oxigen a sângelui arterial.

Îngrijirea postoperatorie a pacientului reprezintă un proces complex și dinamic, fiind necesară promptiudinea și corectitudinea tratamentelor aplicate. Încărcarea volemică cu fluide, terapia inotrop pozitivă, profilaxia episoadelor tromboembolice, a escarelor de decubit dorsal și ventilația mecanică sunt componente esențiale în managementul postoperator. [5]

Evoluție și prognostic postoperator

Prognosticul postoperator nu este încă bine definit deoarece majoritatea datelor colectate sunt bazate pe studii retrospective și autopsii. În medie, supraviețuirea la 5 ani postoperator este de aproximativ 70%, dar această valoare nu este exactă din cauza studiilor sărace. Majoritatea pacienților decedează în urma infarctelor miocardice recurente și nu din cauza insuficienței cardiace.

Cele mai comune complicații postoperatorii care apar în rândul pacienților după intervenția chirurgicală de anevrismectomie sunt:

Insuficiența cardiacă

Una dintre cauzele majore de mortalitate post anevrismectomie este insuficiența cardiacă. În general, pacienții necesită implantarea de balon de contrapulsație ca terapie de suport hemodinamic. Factorii asociați insuficienței cardiace sunt fracția de ejecție a ventriculului stâng scăzută, presiunea telediastolică ventriculară stângă crescută și perioada de menținere a clamp-ului aortic în timpul intervenției chirurgicale. Cel mai bun predictor rămâne, însă, capacitatea contractilă a ventriculului stâng rămas indemn după rezecția porțiunii necrozate și a anevrismectomiei. Insuficiența cardiacă congestivă clasa NYHA IV reprezintă cauza de deces în multiple cazuri.

Tahiaritmiile ventriculare

Intervenția de anevrismectomie se asociază cu o rată mare de apariție a aritmiilor maligne, în special a tahicardiei ventriculare, aceasta fiind cauza de moarte subită cardiacă (MSC) în rândul multor pacienți. Din acest motiv, intervenția chirurgicală de anevrismectomie și ventriculotomie de reconstrucție trebuie suplimentată cu proceduri (chirurgicale sau minim-invazive) care distrug focarele responsabile de producerea aritmiilor maligne - ventriculotomie endocardică circulară, crioablație endocardică, fotocoagulare laser.

În cazul în care procedurile enumerate se dovedesc a fi nesatisfăcătoare, implantarea unui defibrilator intern care să prevină moartea subită cardiacă este necesară.

Accident vascular cerebral sau accidente vasculare periferice

Se datorează manipulării trombilor murali existenți la nivelul ventriculului stâng.

Infecția plăgii chirurgicale

Ce urmează după externare?

După externare pacientul va reveni la activitățile zilnice treptat, recuperarea după o intervenție chirurgicală din sfera cardiovasculară fiind anevoioasă. Se impune restricționarea intensității efortului fizic pentru a nu crea dehiscența plăgii operatorii.
Consultul cardiologic anual sau bianual este obligatoriu pentru pacienții ce au urmat intervenția de anevrismectomie. Ecocardiografia va fi realizată la fiecare consult medical împreună cu o electrocardiogramă simplă sau monitorizare Holter pe o perioadă mai îndelungată pentru decelarea tulburărilor de ritm.

De asemenea, este bine cunoscut faptul că în cazul pacienților cardiaci este nevoie de implicarea unei echipe multidisciplinare pentru un management cât mai eficient.

Regim și dietă specială

Dieta pacienților ce au suferit o intervenție cardiacă de orice natură trebuie direcționată spre promovarea sănătății aparatului cardiovascular și spre profilaxia altor patologii, indiferent de organul afectat. Dieta hiposodată este recomandată pacienților cu hipertensiune arterială alături de un consum corespunzător de lichide. Se vor evita grăsimile saturate, zaharurile și mâncărurile intens procesate, crescând aportul de fructe, legume, proteine. Dieta trebuie să fie acompaniată de activitate fizică de intensitate ușoară spre medie.

Dieta singură nu poate să combată disfuncțiile aparatului cardiovascular, mai ales după producerea unui infarct miocardic acut. Terapia farmacologică este esențială și trebuie individualizată pentru fiecare pacient în parte. Este necesară implementarea tratamentului medicamentos cu statine pentru menținerea unui LDL - colesterol sub valoarea de 70 mg/dl. Terapia insuficienței cardiace prin administrarea de inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei, sartani sau inotrop pozitive este imperios necesară. De asemenea, amiodarona sau beta-blocantele sunt uzual folosite pentru managementul tahiaritmiilor ventriculare.

Întrebări frecvente legate de intervenția chirurgicală

Care este perioada de internare?

Perioada de internare depinde de abordul chirurgical și tehnica folosită. Pentru intervențiile clasice (prin sternotomie) perioada de internare poate ajunge până la 7 zile, în funcție de evoluție și comorbidități.

Care sunt factorii de risc care predispun la apariția unui anevrism ventricular?

Factorii de prognostic pentru apariția unui anevrism ventricular sunt infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST, cardiomiopatia hipertrofică, cardiomiopatia dilatativă, vârsta înaintată și hipertensiunea arterială.