Procedura TAVI - Transcatheter Aortic Valve Implantation

Valva aortică reprezintă o formațiune fibro-conjunctivă localizată la nivelul emergenței arterei aorte-între ventriculul stâng şi aortă. Este una dintre cele 2 valve semilunare ale inimii (cealaltă fiind valva pulmonară) şi este tricuspidă (are 3 cuspe/foițe atașate la un inel fibros cu o arie de aproximativ 3-5 cm²), în aproximativ 1-2% din popupație fiind întâlnită bicuspidia aortică, o patologie congenitală în care valva aortică are doar 2 cuspe cu o sensibilitate mai mare față de stres-ul hemodinamic. Rolul valvei aortice este de a asigura unidirecționalitatea fluxului sangvin intracardiac, deschizându-se în sistolă şi închizându-se în diastolă, fapt ce nu permite refluxul sângelui înapoi în ventriculul stâng.

Patologia valvei aortice este întâlnită sub 2 forme (stenoza aortică şi insuficiența aortică), fiind semnificativă din punct de vedere hemodinamic. Leziunile pot fi congenitale, dobândite sau mixte.

Stenoza aortică reprezintă una dintre cele mai frecvente patologii ale valvei aortice, fiind caracterizată prin reducerea (îngustarea) ariei (orificiului) valvei aortice, îngreunându-se astfel fluxul sângelui prin orificiul aortic în timpul sistolei.

Există mai multe cauze, printre care amintim cele degenerative (prin calcificări), cele congenitale (bicuspidia aortică) şi cele post-reumatismale (din cauza valvulitei ce apare în cadrul unui episod de reumatism articular acut.) Mecanismul stenozei aortice este reprezentat de calcificarea, fibroza şi fuziunea comisurilor valvei.

Insuficiența sau regurgitarea aortică este o patologie frecvent întâlnită în rândul populației, apârând uneori secundar unor condiții medicale primare-patologii inflamatorii (sifilis, sindrom Behçet) sau non-inflamatorii (sindrom Marfan). Regurgitarea aortică se defineşte ca refluarea sângelui în ventriculul stâng în timpul diastolei din cauza lipsei închiderii etanşe a valvei aortice (incompetență valvulară). [1]

Ecocardiografia transtoracică rămâne gold-standard-ul în diagnosticul și stadializarea stenozei aortice. Permite vizualizarea anatomiei tridimensionale a valvei, evaluarea calcificărilor și chiar aproximarea ariei orificiului aortic. De asemenea, ecocardiografia de stres cu dobutamină oferă avantajul demascării pacienților ce dezvoltă simptomatologie la efort, dar recomandările actuale permit realizarea acestei investigații doar în cazul pacienților asimptomatici, fiind de evitat în cazul celor cu simptomatologie de repaus. [2]

Procedura TAVI - Transcatheter Aortic Valve Implantation

În acest moment nu există tratament farmacologic curativ pentru patologia valvei aortice, tratamentul conservativ fiind cel abordat până la momentul intervenției de înlocuire valvulară. De asemenea, este foarte important să se instituie prompt tratamentul patologiilor asociate şi controlul factorilor de risc cardiovascular.

Procedura TAVI sau TAVR (Transcatheter Aortic Valve Implantation/Replacement) reprezintă tratamentul standard al patologiei valvei aortice, în special în cazul pacienților cu stenoză severă simptomatică a valvei aortice. În urmă cu mulți ani, pacienților ce sufereau de stenoză severă a valvei aortice li se oferea doar tratament paliativ (conservator) care avea scopul de a ameliora simptomatologia. Acest tratament era constituit dintr-o parte farmacologică-diuretice și o parte intervențională - valvuloplastia cu balon, dovedindu-se faptul că nu avea niciun efect favorabil asupra prognosticului pe termen lung al acelor pacienți.

Dezvoltarea acestei proceduri reprezintă o adevărată inovație a lumii medicale, mai ales pentru pacienții considerați inoperabili din cauza comorbidităților pe care le asociază, chirurgia clasică (pe cord deschis) fiind singura terapie curativă pentru pacienții cu patologie aortică, până la implementarea TAVI.

Conceptul de valvă care se expandează a fost introdus de către cercetătorul H. R. Anderson, care a testat această metodă pentru prima dată pe porc, pentru ca mai apoi, dr. Alain Cribier să realizeze prima procedură TAVI pe un pacient inoperabil (cu contraindicație pentru chirurgia pe cord deschis).

Transcatheter Aortic Valve Implantation implică atașarea unei valve peste cea stenozată, cu ajutorul unui cateter introdus printr-un vas de sânge de la nivelul membrului inferior sau superior.

Indicații

• Stenoză aortică severă, cu gradient mare ventricul stâng - aortă, simptomatică
• Pacienți asimptomatici cu FEVS<50% (fracție ejecție ventricul stâng - cuantifică gradul de insuficiență cardiacă)
• Stenoză aortică severă-concomitent cu o altă intervenție cardiacă
• Pacienți cu riscuri prohibitive pentru chirurgia clasică.

Contraindicații

• Pacienți cu speranță de viață mai mică de 12 luni, din cauza unor patologii asociate
• Infarct miocardic cu minimum 30 de zile înainte de TAVI
• Unicuspidie aortică congenitală
• Cardiomiopatie hipertrofică
• FEVS < 20%
• Evidență ecocardiografică de masă/tromb/vegetație intracardiacă. [3]

Procedura implică existența unei echipe multidisciplinare formată dintr-un cardiolog intervenționist, un chirurg cardiovascular, un specialist în interpretarea ecocardiografiilor, un medic anestezist specializat pe chirurgia cardiovasculară și asistenți medicali generaliști.

Pregătirea preoperatorie

Pregătirea pacientului este o etapă fundamentală în demersul intervenției. Nu este o intervenție chirurgicală propriu-zisă, ci mai degrabă o procedură cardiologică intervențională, ce necesită totuși măsuri de asepsie asemănătoare celor din sala de chirurgie.

În primul rând, pacientului i se vor explica detaliile legate de intervenție, i se vor expune beneficiile în balanță cu riscurile și dacă este de acord cu realizarea procedurii i se va înmâna un document medico-legal numit consimțământ informat pe care va trebui să-l semneze.

După etapa administrativă, pacientul trebuie pregătit pentru intervenția propriu-zisă. O evaluare cardiologică amănunțită va fi realizată și direcționată în special spre patologia valvei aortice. În asociere cu ecocardiografia transtoracică se va investiga anatomia valvei utilizând și ecocardiografia transesofagiană. De rutină este și investigarea angio-CT a toracelui, abdomenului și pelvisului pentru a vizualiza cu o acuratețe superioară anatomia și eventualele patologii ale vaselor de sânge, în special ale aortei. Angio-CT este fundamentală având în vedere abordul chirurgical care se realizează printr-un vas de sânge, ceea ce necesită cunoașterea eventualelor variante anatomice ale vaselor sau a patologiei acestora (în special patologia aterosclerotică).

De asemenea, cateterismul poate fi util pentru depistarea patologiei coronariene care trebuie tratată înainte de începerea procedurii TAVI. În cazul în care se impune realizarea unui bypass aorto-coronarian procedura TAVI este contraindicată, realizându-se concomitent cu bypass-ul și înlocuirea/repararea valvei aortice, în cadrul aceleiași intervenții chirurgicale.

Analizele de sânge uzuale, dar în special clearance-ul creatininei sunt importante pentru evaluarea stării de sănătate generale. Clearamce-ul creatininei trebuie să fie în limite fiziologice deoarece pentru realizarea procedurii TAVI se utilizează substanțe de contrast, ceea ce impune ca funcția renală a pacientului să nu fie compromisă.

Radiografia cord-pulmon este necesară în evaluarea pneumologică, dar poate oferi informații și despre dimensiunile cordului (prin indicele cord-pulmon) decelând eventuale cardiomiopatii dilatative sau hipertrofice.

De asemenea, pacientului îi este interzis consumul de alimente și băuturi cu câteva ore înainte de procedură deoarece anestezia poate provoca regurgitare, existând riscul de pneumonie de aspirație.

Procedură

Valve disponibile

Există o multitudine de valve aortice pe piață, însă FDA a aprobat doar 2 tipuri (în S.U.A. ) - SAPIEN și CORE. Valvele tip Sapien sunt realizate din materiale biologice și compatibile cu organismul uman (pericard bovin), având totodată o ramă din crom. Acest tip de valvă se expandează cu ajutorul unui balon. Valvele de tip CORE au fost îmbunătățite recent, apărând așa numitele valve EVOLUT-R ce sunt realizate din țesut de origine porcină (compatibil cu organismul uman) și nitinol. Se auto-expandează, deci nu este necesar balonul, având marele avantaj că pot fi repoziționate după montare. [4]

Sala de intervenție

Intervenția se realizează cel mai frecvent într-o sală hibridă (cu dotare corespunzătoare a unei săli clasice de chirurgie, dar și a unei săli de cateterism). În prezent, o procedură TAVI cu acces pe cale femurală și fără complicații anticipate se realizează de obicei într-o sală de cateterism, cu o strategie intervențională minimă: acces intravenos pentru administrare de fluide și medicamente, anestezie locală, sedare și instrumente chirurgicale pentru cateterism, respectiv realizarea și închiderea inciziei.

Accesul vascular

Cele mai multe intervenții sunt realizate prin abord retrograd. Se face accesul pe calea arterei femurale (sau pe calea unei artere alternative) utilizând tehnica Seldinger. De asemenea, se realizează concomitent accesul vascular, pe calea venei femurale pentru stimularea temporară a cordului. Odată accesul realizat, pacientul va fi anticoagulat cu heparină nefracționată sau bivalirudină.

a. Accesul transfemural

În majoritatea centrelor ce realizează procedura TAVI se optează cel mai frecvent abordul transfemural. Înainte de a se realiza accesul, medicul va investiga anatomia vasculară (anatomia iliofemurală) pentru a decela eventualele stenoze de cauză aterosclerotică sau variante anatomice.

b. Accesul transapical

Abordul transapical a fost utilizat pentru prima dată în anul 2006 ca o alternativă la cel transfemural. În cadrul acestei metode, medicul realizează o incizie de dimensiuni reduse la nivelul peretelui toracic (toracotomie laterală) și o puncție a apexului cordului (vârful inimii-spațiu intercostal 5 lateral stânga). Principalele avantaje ale abordării acestei tehnici sunt evitarea utilizării unor catetere lungi și posibilitatea utilizării ecocardiografiei transesofagiene pentru o acuratețe mai mare a poziționării valvei. Dezavantajele sunt anestezia generală, toracotomia, gradul mai mare de injurie asupra cordului, posibilitatea de a perfora peretele ventricular stâng și riscul hemoragic crescut.

c. Abordul transaortic

Este o modalitate preferată de chirurgii care sunt familiari cu intervențiile de bypass aorto-coronarian, având avantajul că se evită utilizarea unor catetere de dimensiuni mari ce ar putea crea perforații vasculare. În cadrul acestei metode se realizează sternotomia, considerată un dezavantaj deoarece necesită anestezie generală și implică o perioadă de spitalizare prelungită.

d. Abordul subclavian

Este considerat o alternativă la abordul transfemural, având dezavantajul riscului hemoragic crescut din cauza posibilității lezării arterei subclavii.

e. Abordul transaxilar

Avantajul suprem al acestei tehnici, comparativ cu cea subclaviculară este posibilitatea de a repara orice injurie la nivel arterial în timp util, riscul hemoragic fiind semnificativ mai redus. Ca și în cazul abordului subclavicular, după incizie și descoperirea pachetului vasculo-nervos se realizează izolarea arterei axilare.

Implantarea protezei valvulare

Tehnica de implantare este în strânsă legătură cu modalitatea de acces pentru care se optează și de tipul valvei alese. Indiferent de abordul ales, toate tehnicile de implantare se realizează sub ghidaj fluoroscopic și cu ajutorul unei aortografii, în cazuri selecționate ecografia transfesofagiană putând fi de ajutor pentru ghidaj.

Valvuloplastia aortică cu balon se realizează înaintea implantării valvei cu scopul de a lărgi orificiul aortic stenozat, rupând eventualele calcificări de la acest nivel. Cordul este stimulat la o frecvență de 180-220 bpm în timpul implantării pentru a scurta durata ciclul cardiac și a facilita implantarea valvei. [5]

Principiul implantării valvei este simplu: cateterul este avansat până la nivelul valvei aortice stenozate, apoi medicul plasează noua valvă peste cea existentă, care va fi comprimată. Cateterul este apoi scos, iar incizia suturată. Se va verifica, înainte de încheierea procedurii, prin fluoroscopie, dacă poziționarea valvei este corectă.

Imediat după intervenție

Majoritatea pacienților primesc avizul de externare chiar în aceeaşi zi in care a fost realizată procedura. Totuşi, există o serie de pacienți a căror intervenție impune o spitalizare prelungită, în funcție de abordul chirurgical, de tehnica TAVI și de comorbidități.

Cei mai mulți pacienți declară că simptomatologia anterioară procedurii se ameliorează semnificativ după realizarea acesteia. Pacienții își pot relua activitățile obișnuite după aproximativ 2 săptămâni de la intervenție, perioadă în care se recomandă evitarea eforturilor fizice exagerate și respectarea tuturor recomandărilor cu privire la medicație și bandajare. [6]

Evoluție și prognostic

Există o serie de complicații ce pot apărea, fiind necesară recunoașterea, prevenirea și managerierea lor pe cât posibil printr-o conduită procedurală corectă.

Infarcut miocardic acut periprocedural

Se definește ca apariția semnelor de infarct miocardic acut (creșterea nivelului enzimelor de necroză miocardică-troponina, modificări electrocardiografice și ecocardiografice, simptomatologie specifică) la mai puțin de 72 de ore postprocedural. Mecanismul prducerii necrozei miocardice este legat de ischemia prin hipotensiune datorată stimulării rapide a cordului. Alte mecanisme de producere a infarctului miocardic sunt comprimarea țesutului de către valva implantată și trauma directă asupra miocardului în cazul abordării tehnicii transapicale.

Evenimentele cerebrovasculare

• accidentul vascular cerebral
• atacul cerebral tranzitoriu

Aceste 2 complicații cerebrovasculare se numără printre complicațiile cu risc crescut de deces. Rata de incidență a acestor complicații este între 3-7%, majoritatea pacienților suferind un eveniment de acest tip major (sever). Aproximativ 50-70% dintre aceste evenimente se petrec cu mai puțin de 24 ore postprocedural. Mecanismul producerii este embolizarea unor porțiuni de valvă sau a trombilor formați la nivel intracardiac, în urma instalării unui ritm de fibrilație atrială.

Evenimente vasculare

Evenimentele vasculare majore ce pot surveni sunt disecția acută de aortă toracică, embolizările distale (non-cerebrale) ce se traduc prin ischemii distale (de membre) sau ischemii de organ, hemoragii din cauza lezării unor vase în momentul accesului vascular.

Complicații renale

Insuficiența renală acută se datorează adesea embolizării unui fragment de placă ateromatoasă sau ischemiei renale produse de hiperstimularea cordului la o frecvență crescută. Injuria renală acută poate fi prevenită prin evaluarea atentă a vaselor de sânge și evitarea realizării accesului vascular la nivelul vaselor de sânge stenozate pe fond ateromatos.

Malpoziția valvei

Malpoziția valvei include:

• Migrarea valvei după ce aceasta a fost corect poziționată (aceasta își poate schimba poziția superior sau inferior de poziția inițială, fără a avea consecințe hemodinamice sau cardiace majore)
• Embolizarea, în care proteza se deplasează în timpul/după expansionare, pierzând contactul cu inelul aortic
• Migrarea protezei valvulare la distanță de rădăcina aortică.

În profilaxia și management-ul acestor complicații este foarte importantă implicarea unei echipe multidisciplinare care să evalueze preoperator pacientul și să anticipeze eventualele complicații ce pot apărea intra-, dar și postoperator. [7]

Regim și dietă specială

Nu există o dietă specială pentru pacienții cu stenoză aortică și implantare transcateter de valvă aortică, însă există o serie de recomandări general valabile pentru pacienții cu patologii cardiovasculare. Un stil de viață sănătos din toate punctele de vedere (alimentație, activitate fizică, stare de spirit) promovează starea de sănătate a tuturor sistemelor organismului, în special a sistemului cardiovascular. Principalul scop al stilului de viață al pacientului ce a urmat procedura TAVI este să realizeze o prevenție primară a patologiior, în special a patologiei cardiovasculare. Este important ca pacientul să elimine pe cât posibil factorii de risc cardiovascular (obezitate, tabagism, hipertensiune arterială), având un stil de viață echilibrat și o dietă adaptată nevoilor sale. Este bine cunoscut faptul că dieta hiposodată este recomandată pacienților cu afecțiuni cardiovasculare deoarece aceasta combate hipertensiunea arterială. Consumul de fructe, legume și cereale integrale asigură un aport de micronutrienți esențiali bunii funcționări a aparatului cardiovascular. Fibrele conținute în aceste alimente reduc absorbția glucozei la nivel intestinal și previn apariția diabetului zaharat prin normalizarea glicemiei și prevenția creșterilor glicemice exagerate.

Alimentația bogată în proteine este de asemenea, un factor de protecție pentru pacienții cu boli cardiovasculare, fiind de amintit faptul că proteinele sunt baza morfologică a tuturor structurilor organismului uman.

Activitatea fizică moderată și regulată previne apariția obezității, un factor de risc major cardiovascular. De asemenea, efortul fizic combate rezistența la insulină, mecanismul precoce de apariție a diabetului zaharat.

Întrebări legate de intervenție

Care sunt restricțiile impuse după intervenție?

Se recomandă pacienților să nu realizeze eforturi susținute pentru minimum 10 zile.

Care este speranța de viață după intervenție?

Speranța de viață maximă după intervenția TAVI este de 11 ani pentru pacienții cu risc scăzut.