Stentarea arterei carotide

Stenoza carotidiană

Arterele carotide își au originea în crosa aortei (artera carotidă stângă), respectiv în trunchiul brahiocefalic (artera carotidă dreaptă), asigurând vascularizația regiunii cefalice a corpului (creier, față și gât).

Stenoza carotidiană reprezintă consecința patologiei aterosclerotice sistemice. Ateroscleroza este o boală inflamatorie sistemică caracterizată prin depunerea unor plăci fibro-lipidice (plăci de aterom) sub intima arterelor.

Consecințele patologiei aterosclerotice carotidiene sunt multiple, această condiție medicală fiind cauza cea mai frecventă a accidentelor vasculare cerebrale de tip ischemic, din cauza posibilității ruperii unor fragmente de placă ateromatoasă și embolizarea ei la nivel cerebral. [1]

Despre montarea de stent la nivelul arterei carotide

Tratamentul endovascular (implantarea de stent activ farmacologic) reprezintă una dintre procedurile de bază ce pot fi efectuate în cazul stenozei carotidiene de cauză aterosclerotică, fiind foarte frecvent utilizat tot mai frecvent în ultimele 3 decade. Intervenția este alcătuită din două componente:

• angioplastia cu balon (ce are rolul de a lărgi lumenul arterei carotide) și
• montarea stentului (un tub fin din metal ce menține lumenul vasului deschis).

Studiile au demonstrat faptul că CAS (stentarea arterei carotide) este la fel de eficientă ca endarterectomia carotidiană, fiind mai convenabilă și mai puțin invazivă, dar presupune o serie de evenimente post-chirurgicale mai semnificative.

Angioplastia carotidiană este indicată în rândul pacienților simptomatici, asimptomatici cu stenoză severă, celor cu stenoză minimă bilaterală, celor care prezintă o evoluție rapidă a aterosclerozei carotidiene sau celor ce prezintă plăci vulnerabile. Plăcile vulnerabile sunt caracterizate prin dimensiuni mari și înveliș fibros (capișon fibros) subțire, existând o probabilitate mare de rupere a acestora. [2]

Principala contraindicație a angioplastiei arterei carotide prin abord transfemural este anatomia arcului aortic, care poate avea o conformație nefavorabilă - tipul 3, sau poate fi masiv calcificat. Contraindicația relativă se referă la istoricul de reacții alergice la substanțele de contrast utilizate intraoperator.

Pregătirea de operație

Pregătirea preoperatorie este o etapă fundamentală pentru buna desfășurare a intervenției. Primul pas este un consult amănunțit al pacientului. Anamneza are rolul de a oferi informații medicului despre motivele prezentării la spital, istoricul bolii, simptomatologia, medicația curentă și antecedentele personale patologice. După anamneză urmează examenul clinic obiectiv, ce are ca principal scop decelarea unor semne ce indică anumite patologii. Anamneza și examenul clinic obiectiv sunt cele 2 etape pentru afirmarea unui diagnostic de etapă. După aceasta, pacientul va urma o serie de investigații pentru a se putea stabili diagnosticul final, precum și pentru evaluarea stării generale de sănătatea în vederea intervenției de angioplastie.

Electrocardiograma este importantă în rândul pacienților cu ateroscleroză carotidiană deoarece oferă informații importante despre starea de sănătate a cordului, fiind o investigație de rutină. ECG-ul poate decela o serie de patologii structurale și funcționale ce pot fi de mare interes pentru echipa medicală.

Ecocardiografia este o investigație de rutină a pacienților cu stenoză carotidiană, fiind importantă pentru a diagnostica eventualele patologii structurale ce ar putea crea probleme intraoperatorii.

Radiografia toracică cord-pulmon are ca scop evaluarea aparatului respirator și, prin calcularea indicelui cardio-toracic se pot evalua dimensiunile cordului (decelarea unor eventuale cardiomiopatii hipertrofice/dilatative).

Ecografia Doppler a arterelor carotide este una dintre cele mai importante investigații pentru pregătirea preoperatorie deoarece aceasta evaluează gradul stenozei carotidiene și stabilește vulnerabilitatea plăcii de aterom, precum și anatomia sistemului arterial de la nivelul gâtului.

Unul dintre cei mai importanți pași este administrarea medicației antiagregante, ce poate fi reprezentată de acidul acetilsalicilic (aspirină) sau de clopidogrel. Aceasta se inițiază de regulă cu 5 zile înaintea intervenției și are ca scop prevenirea formării trombilor prin ameliorarea statusului coagulant. Desigur, administrarea medicației antiplachetare se realizează doar sub supraveghere medicală din cauza riscurilor de sângerare.

Intervenția se realizează cu anestezie locală și sedare, dar există situații în care se impune anestezia totală, caz în care pacientului îi va fi interzis consumul de alimente și băuturi cu câteva ore înaintea operației. [3]

Procedură

În timpul intervenției pacienții sunt monitorizați continuu deoarece există riscul unei decompensări hemodinamice cu hipotensiune arterială și bradicardie. Astfel, medicii anesteziști ce asistă intervenția au pregătită medicație vasoactivă ce contracarează hipotensiunea arterială, în cazul în care aceasta apare.

Pentru a evita incidentele intraoperatorii este fundamental ca medicul să cunoască varianta anatomică a arcului aortic și a circulației arteriale cerebrovasculare, folosindu-se cel mai adesea angiogramele prin rezonanță magnetică.

Abordul cel mai utilizat este cel prin artera femurală, dar se pot utiliza și arterele brahiale și radiale în cazul în care artera femurală prezintă un grad înalt de stenoză. Aproximativ 50% dintre pacienții cu stenoză carotidiană prezintă comorbidități, cea mai frecventă fiind sindromul coronarian cronic, ceea ce înseamnă că este imperios necesar ca înainte de intervenția de stentare să se realizeze o angiografie a coronarelor.

Abordul transfemural prezintă o manevrabilitate sporită, comparativ cu abordul transcarotidian, dar este limitat în cazul unei anatomii nefavorabile a arcului aortic sau în prezența calcificărilor importante ale acestuia.

Pentru ghidajul puncției arteriale (artera femurală) se utilizează ultrasonografia. După identificarea arterei femurale comune, medicul realizează o puncție percutanată prin tehnica Seldinger. Cateterul este apoi avansat spre arcul aortic. Artera carotidă externă este canulată prin ghidaj fluoroscopic. Sunt realizate angiograme repetate, din mai multe unghiuri pentru a vizualiza leziunea aterosclerotică.

Utilizând un balon, medicul dilată artera carotidă externă. Această manevră este foarte riscantă din cauza prezenței baroreceptorilor carotidieni ce pot declanșa reflex hipotensiune arterială și bradicardie cu bloc atrioventricular de grad înalt. Astfel, pacientul trebuie atent monitorizat în momentul realizării acestei manevre. După dilatare, medicul plasează un stent activ farmacologic sau un stent din material metalic la locul stenozei. Se realizează apoi o angiogramă a arterei carotide comune și a arterelor cerebrale pentru a vizualiza fluxul sangvin la nivel cerebral. La final, medicul retrage cateterul și închide cu un dispozitiv special locul puncției arterei femurale comune. [4]

Imediat după operație

După intervenție cel mai adesea pacientul este transferat pe secția de anestezie și terapie intensivă, unde se va afla sub monitorizare hemodinamică continuă. Se va realiza o ultrasonografie a arterei carotide pentru a vizualiza rezultatele procedurii de stentare. Pacientul va fi externat după aproximativ 1-2 zile, în condițiile în care rezultatele sunt satisfăcătoare și nu apar complicații.

Evoluție și prognostic postoperator

Stentarea arterei carotide este o procedură terapeutică ce s-a dezvoltat continuu de-a lungul ultimilor ani. Astfel, literatura de specialitate descrie o serie de complicații intra și postoperatorii ce pot surveni la anumite categorii de pacienți. În ciuda îmbunătățirii continue a echipamentelor medicale și a tehnicilor intervenționale, pacienții ce suferă o procedură de stentare a arterei carotide se expun unor riscuri mai mult sau mai puțin semnificative. Datele obținute în una dintre metaanalize relevă faptul că aceste complicații apar în 6,8-9,6% din cazuri, ceea ce a adus o scădere semnificativă a preferinței medicilor pentru această intervenție.

Clasificarea complicațiilor se face în funcție de zona anatomică unde acestea se produc.

Complicații în regiunea cervicală

• Prolapsul plăcii ateromatoase

Prolapsul plăcii de aterom se definește ca fiind protruzia plăcii de aterom în tubulatura stentului. Prolapsul se produce cel mai frecvent în cazul plăcilor de aterom vulnerabile, cu un centru necrotic întins. Această complicație poate fi pusă în evidență prin ultrasonografie. [5]

Prolapsul poate fi clasificat ca minor (atunci când placa prolabată nu invadează lumenul) sau semnificativ (când prolabarea plăcii conduce la stenoză).

Placa prolabată poate deveni un loc favorabil pentru dezvoltarea trombozei sau se poate fragmenta, embolizând în circulația cerebrală (accident vascular ischemic).

Management-ul este diferit, în funcție de severitatea prolapsului. Prolapsul minor nu necesită adesea terapie, fiind suficientă monitorizarea periodică, dar există situații când instituirea dublei terapii antiplachetare este imperios necesară pentru 1-2 săptămâni.

Prolapsul semnificativ necesită angioplastie cu balon pentru dilatarea stenozei, combinată cu terapie antiplachetară. Pentru monitorizarea post-terapie se utilizează angiografia de înaltă rezoluție.

• Tromboza acută a stentului

Mecanismul de apariție este similar prolapsului de placă ateromatoasă. Tromboza acută poate conduce la complicații neurologice severe-accident vascular cerebral ischemic sau atacuri ischemice tranzitorii repetate. Tratamentul constă în tromboliză chimică sau mecanică.

• Stenoză reziduală

Complicații proximale

Cea mai comună complicație proximală este disecția arterei carotide comune, produsă prin manevrarea greșită a cateterului atunci când acesta este avansat înspre artera carotidă.

Complicații distale

Cele mai frecvente complicații distale ce pot apărea sunt legate de utilizarea device-urilor de protecție cerebrală, a filtrelor sau a baloanelor ocluzive.

• ocluzia filtrelor
• spasmul arterial
• disecția arterei carotide comune.

Complicații intracraniene

• evenimente embolice

Sindromul de hiperperfuzie

Sindromul de hiperperfuzie este o complicație rară, dar potențial letală după intervenția de revascularizare carotidiană. Este definit ca un sindrom dominat de semnele și simptomele deficitului neurologic, ce apar ipsilateral față de artera carotidă tratată. Hiperperfuzia cerebrală apare ca o consecință a surplusului de sânge ce perfuzează țesutul cerebral în raport cu necesitățile metabolice. Reperfuzia bruscă a țesutului cerebral anterior ischemic predispune la apariția sindromului de hiperperfuzie. [6]

Ce urmează după externare

În mod uzual, pacientul stă internat în spital aproximativ 1-2 zile. La momentul externării, acesta primește o serie de recomandări din partea medicului ce sunt importante pentru evitarea apariției unor complicații.

Pacientul va fi capabil să se întoarcă la nivelul de activitate fizică anterior intervenției de angioplastie după aproximativ 2-3 zile, timp în care îi este interzis să efectueze efortui fizice de intensitate mare. Acestea pot pune presiune exagerată asupra zonei incizate, cauzând sângerări. În cazul în care sângerarea apare din diverse cauze pacientul trebuie să cunoască faptul că aplicarea unei presiuni ferme asupra inciziei este de ajutor în oprirea sângerării.

De asemenea, igiena locală a plăgii se va face zilnic cu soluții dezinfectante cutanate (cea mai recomandată soluție dezinfectantă fiind betadina).

Controlul medical se va face periodic, fecvența acestuia stabilindu-se în funcție de particularitățile fiecărui caz în parte. Ultrasonografia carotidiană și analizele uzuale de sânge sunt cele mai comune investigații paraclinice la care se apelează la un control medical. [7]

Regim și dietă specială

Nu există o dietă special concepută pentru pacienții cu stent carotidian. Pentru a întocmi o dietă adaptată și individualizată pentru fiecare pacient în parte, acestuia îi este recomandată o vizită la un medic specialist în diabet, nutriție și boli metabolice. Medicul specialist poate crea o dietă adaptată nevoilor pacientului, având în vedere intervenția la care acesta a fost supus.

Există, totuși, o serie de recomandări general valabile, dat fiind faptul că stenoza carotidiană este de cauză aterosclerotică.

În primul rând, excesul caloric trebuie evitat cu orice preț deoarece acesta conduce la obezitate și dereglări ale profilului lipidic, factori predispozanți pentru formarea plăcilor ateromatoase.

Dieta trebuie să fie bogată în fructe, legume, carne slabă, pește și brânzeturi degresate, ce aduc pacientului un aport nutrițional valoros. Cantitatea de proteine trebuie atent calculată pentru că este dovedit faptul că un aport de proteine suficient crește senzația de sațietate și previne excesul caloric. Pacientul trebuie să evite grăsimile saturate și să introducă treptat, fără a face abuz, grăsimi nesaturate, sănătoase.

În funcție de comorbidități, pacientul trebuie să își adapteze dieta astfel încât să nu își precipite afecțiunile preexistente. Astfel, cei cu diabet zaharat trebuie să evite glucidele cu absorbție rapidă, celor cu insuficiență cardiacă le este recomandată dieta hiposodată etc.

Hidratarea este foarte importantă pentru prevenția accidentelor trombembolice, alături de evitarea sedentarismului și a imobilizării prelungite la pat.

Pacienții trebuie să își administreze medicația recomandată de către medic conform indicațiilor acestuia. [8]

Viața după intervenția de implantare a stentului

Intervenția de implantare de stent carotidian activ farmacologic are un prognostic foarte bun, fiind asociată cu o creștere a calității vieții.

Întrebări frecvente legate de operație

Care este rata de succes a intervenției?

Procedura prezintă o rată de succes de 89%, cu o rată de apariție a accidentului vascular cerebral ischemic de 6,4% și a accidentului vascular cerebral tranzitoriu de 4,5%.

Care este rata de supraviețuire după implantarea stentului?

Majoritatea pacienților se prezintă la medic atunci când patologia aterosclerotică este avansată. Acest fapt conduce la o rată de supraviețuire de doar 3-5 ani după intervenția de implantare a stentului.